重慶市長壽區(qū)疾病預防控制中心：
本公司自愿參加長壽區(qū)2023年非免疫規(guī)劃疫苗遴選，并承諾在遴選入圍長壽區(qū)采購目錄后按照貴中心的疫苗采購計劃按時、足量配送合格疫苗。所提交信息屬實無虛假，本次參加遴選產(chǎn)品信息如下：
備注：參加遴選的廠家交紙質(zhì)蓋章版的信息表的同時請附上針對以上指標的印證材料（不接收宣傳資料）。
委托代理人：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?疫苗許可持有人：
(蓋章)? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? (蓋章)
聯(lián)系電話：? ? 年? 月? 日