各藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)：
根據(jù)臨床診療需求，經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，我院?jiǎn)?dòng)部分藥品資料接收及納入常備目錄工作，現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)公告如下：
一、申報(bào)品種及基本原則：
（一）申報(bào)品種詳見藥品目錄（附件1）。
（二）基本原則：
1.申報(bào)品種屬于“四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)品種。
2.符合2020年1月1日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》政策，并提交藥品本位碼（以869開頭）。
3.滿足質(zhì)量、服務(wù)需求的前提下，低價(jià)入選。
以上1、2原則須同時(shí)滿足。
二、各申報(bào)企業(yè)請(qǐng)按藥品申報(bào)資料目錄（附件2）要求真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫資料，包括：藥品申報(bào)信息表（附件3）、廉潔承諾書（附件4）、藥品質(zhì)量保證承諾書（附件5）、廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。
三、全部資料須真實(shí)有效，按照附件2要求順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，加蓋單位鮮章，用資料袋裝好。資料袋封面請(qǐng)標(biāo)注企業(yè)名稱。申報(bào)資料一經(jīng)報(bào)送，不得變更。不符合上述要求以及申報(bào)資料填寫不全或填寫錯(cuò)誤者（不接受更正），視為無(wú)效申報(bào)。
四、紙質(zhì)申報(bào)資料報(bào)送時(shí)間：2月27日至3月5日（上午8：30—12：00，下午15：00—17：30）；報(bào)送地點(diǎn)：醫(yī)院臨床藥學(xué)辦公室（四川省綿陽(yáng)市躍進(jìn)路56號(hào)）；聯(lián)系人：涂杰霞，聯(lián)系電話：15328216255。
五、各藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)不得直接與臨床科室及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，違者將取消該品種的申報(bào)資格。
六、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)嚴(yán)格按照《四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院藥品進(jìn)院流程》（院辦字〔2019〕58號(hào)）文件要求，開展相應(yīng)工作。
七、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)所有。
附件1：藥品目錄
附件2：藥品申報(bào)資料目錄
附件3：藥品申報(bào)信息表
附件4：廉潔承諾書
附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書
附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書
四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院
2020年2月27日
附件1：藥品目錄
| 序號(hào) | 藥品名稱 | 規(guī)格 | 單位 |
| 1 | 曲妥珠單抗注射液 | 440mg | 支 |
| 2 | 利妥昔單抗注射液 | 500mg | 支 |
| 3 | 貝伐珠單抗注射液 | 100mg | 支 |
| 4 | 碳酸鑭咀嚼片 | 500mg | 盒 |
| 5 | 碳酸司維拉姆片 | 1.6g | 盒 |
| 6 | 注射用培美曲塞二鈉 | 500mg | 支 |
| 7 | 枸櫞酸咖啡因注射液 | 20mg | 支 |
| 8 | 左旋多巴片 | 0.125g | 盒 |
| 9 | 達(dá)沙替尼片 | 50mg | 盒 |
| 10 | 注射用牛肺表面活性劑 | 70mg | 支 |
| 11 | 地高辛口服溶液 | 1.5mg:30ml | 盒 |
| 12 | 注射用洛鉑 | 10mg | 支 |
| 13 | 注射用磷酸氟達(dá)拉濱 | 50mg | 支 |
| 14 | 馬來(lái)酸麥角新堿注射液 | 0.2mg | 支 |
| 15 | 注射用鹽酸博萊霉素(國(guó)產(chǎn)) | 15mg | 支 |
| 16 | 注射用地西他濱 | 10mg | 支 |
| 17 | 亞砷酸注射液 | 10mg | 支 |
| 18 | 左西孟旦注射液 | 5ml:12.5mg | 支 |
| 19 | 吸入用乙酰半胱氨酸溶液 | 3ml：0.3g | 支 |
| 20 | 注射用比伐蘆定 | 0.25g | 支 |
| 21 | 注射用阿替普酶 | 50mg/20mg | 盒 |
| 22 | 吉非替尼片 | 0.25g | 盒 |
| 23 | 聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞刺激因子 | 3.0mg | 支 |
| 24 | 重組人血小板生成素注射液 | 15000U | 支 |
附件2：藥品申報(bào)材料目錄
1、??? 《藥品申報(bào)信息表》（附件3）。
2、??? 藥品生產(chǎn)企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書（復(fù)印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章,全進(jìn)口藥品提供全國(guó)總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP證書）。
3、??? 藥品注冊(cè)批件（復(fù)印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章，進(jìn)口藥品加蓋全國(guó)總代理商鮮章。藥品注冊(cè)證過(guò)期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊(cè)批件，有變更事宜需提交藥品補(bǔ)充申請(qǐng)批件）。
4、??? “四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)頁(yè)面打印件。
5、??? 社保品種提供2020年1月1日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》文件中申報(bào)品種所在頁(yè)復(fù)印件和藥品本位碼（以869開頭）。
6、??? 有效藥品價(jià)格資料（“四川藥械采購(gòu)監(jiān)管”平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)等）。
7、??? 國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)文件（藥典或局頒標(biāo)準(zhǔn)）。
8、??? 省（市）級(jí)或入關(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書。
9、??? 經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準(zhǔn)的法定藥品說(shuō)明書等。
10、? 廉潔承諾書（一式三份，附件4）。
11、? 質(zhì)量保證承諾書（一式三份，附件5）。
12、? 產(chǎn)品介紹資料，同類產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等對(duì)比評(píng)價(jià)資料。
13、? 廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。
附件3：藥品申報(bào)信息表
藥品申報(bào)信息表
編號(hào)：
| 藥品通用名 | | 劑???型 | |
| 包裝規(guī)格 | | 批準(zhǔn)文號(hào) | |
| 生產(chǎn)廠家 | |
| 掛網(wǎng)采購(gòu)類別 | | 適用科室 | |
| 藥品來(lái)源 | 國(guó)產(chǎn) □川產(chǎn) □進(jìn)口分裝 □ 進(jìn) 口 □ |
| 報(bào)銷范圍 | 醫(yī)保甲□ 醫(yī)保乙□ 自費(fèi)□ | 基藥類別 | 國(guó)家基藥□??省補(bǔ)基藥□ 非基本藥□ |
| 藥品本位碼 | |
| 藥品簡(jiǎn)介 | 例:藥理類別、主要適應(yīng)癥、用法用量及療程、儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL(zhǎng)×寬×高cm）等 |
| 申報(bào)人 | | 聯(lián)系電話 | |
| 電子郵箱 | | 傳????真 | |
| 申請(qǐng)人 簽??字 | 年???月???日 |
| | | | | | | |
備注：1、社保信息以2020年1月1日起執(zhí)行的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn)；
2、編號(hào)為現(xiàn)場(chǎng)登記的報(bào)名號(hào)。
附件4：藥品廉潔承諾書
藥品廉潔承諾書
四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院：
為了維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品招標(biāo)投標(biāo)工作以及藥品使用等工作的合法開展，維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，本企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、??? 嚴(yán)格按照《藥品管理法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》、《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范本企業(yè)的藥品競(jìng)標(biāo)工作以及藥品入院后的使用等工作，保證做到合法競(jìng)標(biāo)、正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、廉潔經(jīng)營(yíng)。
二、??? 本企業(yè)保證在競(jìng)標(biāo)工作中做到：
1. 不與其他投標(biāo)人相互串通投標(biāo)，損害貴院的合法權(quán)益。
2. 不與招標(biāo)人串通投標(biāo)，損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益或他人的合法權(quán)益。
3. 不以向招標(biāo)人或者評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄的手段謀取中標(biāo)。
4. 競(jìng)標(biāo)報(bào)價(jià)不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義投標(biāo)或者以其他方式弄虛作假，騙取中標(biāo)。
5. 保證不以其他任何方式擾亂貴院的招標(biāo)投標(biāo)比選工作。
三、??? 本企業(yè)保證在藥品銷售工作中做到：
1. 保證不在藥品銷售中采取給予回扣的手段賄賂醫(yī)務(wù)人員。
2. 保證不以開單費(fèi)、處方費(fèi)、免費(fèi)旅游、房屋裝修等名義給予醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以財(cái)物或其他利益。
3. 保證不讓醫(yī)院臨床科室和藥劑部門有關(guān)人員統(tǒng)計(jì)醫(yī)生處方或?yàn)榇颂峁┓奖恪?/span>
4. 保證不以其他任何不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段推銷藥品。
5. 保證遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的銷售行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，本企業(yè)保證接受醫(yī)院有權(quán)取消其代理品種準(zhǔn)入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔(dān)。
（1）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院門診診斷室給醫(yī)生推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。
（2）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進(jìn)入診斷室、病房向醫(yī)務(wù)人員、患者推銷藥品、發(fā)藥品資料。
（3）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自進(jìn)入醫(yī)院藥學(xué)部工作區(qū)。
（4）不準(zhǔn)醫(yī)藥代表擅自到院區(qū)找醫(yī)生。
（5）不準(zhǔn)資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護(hù)照出國(guó)（境）參加學(xué)術(shù)或其他活動(dòng)。
四、???? 本企業(yè)保證竭力維護(hù)貴院的聲譽(yù)，不做任何的損害貴院形象的事情。
五、???? 本企業(yè)保證加強(qiáng)對(duì)競(jìng)標(biāo)、促銷等工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；加強(qiáng)對(duì)本企業(yè)員工進(jìn)行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實(shí)要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。
六、???? 對(duì)本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當(dāng)、不規(guī)范行為，本企業(yè)保證接受：
1. 發(fā)現(xiàn)并查實(shí)一次，醫(yī)院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。
2. 如同時(shí)觸犯相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。
3. 本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)或名譽(yù)損失的，本企業(yè)愿意承擔(dān)全部民事賠償責(zé)任。
4. 本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷售代表變更須及時(shí)向醫(yī)院申請(qǐng)辦理變更備案手續(xù)，未及時(shí)按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問(wèn)題概由本企業(yè)承擔(dān)全部的責(zé)任并服從醫(yī)院的處置。
承諾企業(yè)名稱（公章）：
承諾企業(yè)法人代表（簽章）：
委托代理人（簽章）：
年?????月????日
附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書
藥品質(zhì)量保證承諾書
四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院：
為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，企業(yè)特鄭重承諾如下：
一、??? 企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、GMP證書或GSP證書并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)。
二、??? 藥品質(zhì)量符合國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。
三、??? 企業(yè)所供進(jìn)口藥品，應(yīng)提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》與《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。
四、??? 藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》并加蓋企業(yè)原印章。
五、??? 保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說(shuō)明書符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲(chǔ)存和運(yùn)輸要求。
六、??? 保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。
七、??? 發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問(wèn)題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。
八、??? 對(duì)近效期藥品，本企業(yè)銷售人員應(yīng)積極協(xié)商退、換貨事宜。
九、??? 企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購(gòu)計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。
十、??? 緊急情況下，企業(yè)接到采購(gòu)應(yīng)急藥品通知后，綿陽(yáng)地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，非綿陽(yáng)地區(qū)配送公司供貨時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，急救藥品乙方須在8小時(shí)內(nèi)送到。節(jié)假日按照上述時(shí)限照常配送。并確保所供藥品的質(zhì)量合格。
承諾企業(yè)法人代表（簽章）
承諾企業(yè)名稱（公章）
年????月????日
附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書
授權(quán)委托書
四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院：
茲委托???? ?????????，身份證號(hào)????????????????????，電話
負(fù)責(zé)本企業(yè)此次藥品資料遞交工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負(fù)責(zé)本次工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。本企業(yè)承諾按《四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”實(shí)施方案（試行）》文件要求執(zhí)行。
特此申明！
附：被委托人身份證復(fù)印件
企業(yè)名稱（公章）
年???月????日
藥品申報(bào)承諾書
四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院：
本生產(chǎn)企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報(bào)過(guò)程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫《藥品申報(bào)信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時(shí)遞交的紙質(zhì)材料一致，無(wú)編纂，無(wú)不實(shí)信息；同時(shí)，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
承諾企業(yè)：
鮮????章：
?????????????????????????????????????年???月????日