近日，媒體報道“八旬老人住院花費70多萬，醫(yī)保局認定醫(yī)院騙保11萬，家屬要求處理醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人”的新聞。現(xiàn)將有關(guān)處理情況通報如下：
2021年9月22日，我局收到反映市第一醫(yī)院存在分解住院、多收費等問題的舉報線索。我們高度重視，立即成立檢查組開展現(xiàn)場調(diào)查，按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》的要求，在規(guī)定期限內(nèi)，于2021年11月1日對南京市第一醫(yī)院正式立案。經(jīng)查，該院呼吸內(nèi)科在患者2020年12月13日至2021年6月24日住院期間，存在重復(fù)收費、超標準收費等違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，違規(guī)金額合計110558.42元（其中醫(yī)?；?3664.1元，個人負擔(dān)費用16894.32元）。
按照基金監(jiān)管有關(guān)規(guī)定，我局于2021年12月30日向市第一醫(yī)院下達《行政處罰決定書》：一是根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，對《條例》實施后（2021年5月1日）發(fā)生的違規(guī)行為，責(zé)令退回醫(yī)?；?7052.04 元，并處1倍罰款，合計74104.08元。對《條例》實施前發(fā)生的違規(guī)行為，根據(jù)《南京市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回醫(yī)?；?6612.06 元。二是責(zé)令該院退回個人負擔(dān)費用16894.32元。要求該院對當(dāng)事科室進行全面整改，自查自糾并舉一反三。三是根據(jù)《南京市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》規(guī)定，對該院責(zé)任科室主任記2分處罰，予以警示懲戒。四是按照“雙公示”要求，2022年1月5日將處罰決定在“信用南京”網(wǎng)站公開。五是將《行政處罰決定書》抄送市衛(wèi)健委。
我局在下達《行政處罰決定書》后，主動向舉報人答復(fù)處理結(jié)果，并通知按照醫(yī)療保障舉報獎勵相關(guān)規(guī)定給予舉報人4422元的舉報獎勵。舉報人表示要在該院及其行業(yè)主管部門處理責(zé)任醫(yī)師后再領(lǐng)取退款和舉報獎勵。
11月19日，我局關(guān)注到相關(guān)媒體報道，再次督促該院及時聯(lián)系病人家屬，妥善處理相關(guān)事宜，退回個人負擔(dān)費用，并進一步做好“回頭看”自查梳理工作，嚴禁此類違規(guī)行為再次發(fā)生。
為切實保障醫(yī)?；鸢踩?，2019年我局制定了醫(yī)療保障舉報獎勵辦法，同時公布了舉報方式，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。三年來，我局共收到各類舉報投訴線索400余件，辦結(jié)率100%，共追回醫(yī)?；?000余萬元，落實舉報獎勵14人，兌現(xiàn)舉報獎勵金額共計7萬余元。
若您身邊發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，請向醫(yī)保部門舉報。一經(jīng)查實，我們將按規(guī)定給予獎勵。
南京市醫(yī)療保障局
2022年11月20日