各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心，市本級各有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）文件精神，為保障參保人及時享受有關(guān)待遇，切實減輕醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)，做好門診治療使用的部分特殊醫(yī)保藥品（以下簡稱“門診特殊藥品”）單列門診統(tǒng)籌結(jié)算工作。現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、門診特殊藥品范圍
本通知所稱門診特殊藥品，是指適于門診治療、使用周期較長、療程費用較高、臨床路徑明確、臨床可替代性不高，且納入單列門診統(tǒng)籌支付的藥品，藥品范圍按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行（詳見附件1）。
二、用藥申請流程
（一）用藥申請評估。參保人到具備特殊藥品認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱“認(rèn)定機(jī)構(gòu)”）就診，由?？漆t(yī)師根據(jù)病情出具用藥治療方案并填寫《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》（附件2，以下簡稱《特藥使用申請表》），經(jīng)責(zé)任醫(yī)師評估、藥學(xué)管理部門同意后報認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?。
（二）特藥登記審核。認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茖徍藚⒈Ｈ擞盟幏厢t(yī)保支付的，在醫(yī)保信息平臺上作特藥登記，并上傳特藥使用申請表、病歷資料、疾病證明書、與用藥相關(guān)的檢查報告單。認(rèn)定機(jī)構(gòu)上傳的參保人特藥登記信息須經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過的特藥登記，參保人從審核通過之日起享受門診特殊藥品待遇。如參保人需要長期治療的，審核通過的終止日期為當(dāng)年12月31日。參保人用藥不符合醫(yī)保支付的，認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)?？茟?yīng)向參保人說明。
次年參保人仍需使用門診特殊藥品繼續(xù)治療的，須重新辦理特藥登記手續(xù)。參保人到認(rèn)定機(jī)構(gòu)重新出具特藥使用申請表，附上近三個月門診就診病歷資料辦理特藥登記。
（三）用藥方案變更。參保人因病情需要變更門診特殊藥品用量或更換藥品治療的，須到認(rèn)定機(jī)構(gòu)重新辦理用藥申請評估，填寫《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)出具用藥方案調(diào)整原因及有關(guān)用藥意見上傳醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)及費用結(jié)算
享受門診特殊藥品待遇的參保人在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用直接結(jié)算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按以下待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
??1.職工醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，在職人員報銷比例為70%、退休人員報銷比例為75%，統(tǒng)籌基金支付限額為8萬元/年/人，計入當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
??2.居民醫(yī)保待遇：不設(shè)起付線，按50%比例報銷，統(tǒng)籌基金支付限額為4萬元/年/人，計入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保年度最高支付限額，共用封頂線。
3.享受腎透析、惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療門診特殊慢性病待遇的參保人員，使用的門診特殊藥品同時符合相應(yīng)門診特殊慢性病病種目錄統(tǒng)籌基金支付范圍的，按照門診特殊慢性病結(jié)算，享受門診特殊慢性病醫(yī)保報銷待遇。
四、用藥“五定”管理
（一）定認(rèn)定機(jī)構(gòu)。參保人選定一家門診特殊藥品認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行用藥申請評估。市內(nèi)具備門診特殊藥品認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為具有相應(yīng)疾病診療能力，并經(jīng)衛(wèi)生健康部門核準(zhǔn)登記有相應(yīng)診療科目的二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）定治療機(jī)構(gòu)。參保人選定一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為治療機(jī)構(gòu)，治療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，中途不予變更；確因特殊情形需要變更治療機(jī)構(gòu)的，可填寫《廣西基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
（三）定責(zé)任醫(yī)師。認(rèn)定機(jī)構(gòu)遴選醫(yī)德好、技術(shù)精湛、臨床經(jīng)驗豐富且已取得副主任以上專業(yè)技術(shù)職稱的相應(yīng)疾病?？漆t(yī)師作為門診特殊藥品責(zé)任醫(yī)師。門診特殊藥品責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)門診特殊藥品用藥方案評估。各認(rèn)定機(jī)構(gòu)須將責(zé)任醫(yī)師名單報轄區(qū)醫(yī)保中心備案，并通過醫(yī)院平臺向社會公布。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊藥品責(zé)任醫(yī)師匯總報市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布。
（四）定供藥機(jī)構(gòu)?；颊哌x定的治療機(jī)構(gòu)為供藥機(jī)構(gòu)。
（五）用藥人員實名制。享受門診特殊藥品待遇的參保人必須實名制用藥，認(rèn)定機(jī)構(gòu)、治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格核對人員身份，禁止假借他人身份申請評估、開具處方購藥等行為。
已經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，也可在居住地符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)享受報銷待遇。
五、其他事項
（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善用藥申請評估及醫(yī)療費用結(jié)算流程，做好門診特殊藥品處方權(quán)管理。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情和臨床診療規(guī)范制定用藥方案、開具用藥處方，提供用藥指導(dǎo)、復(fù)查評估等醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)治醫(yī)師診治行為及責(zé)任醫(yī)師用藥評估工作納入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理。符合認(rèn)定機(jī)構(gòu)條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)于2022年6月21日前將門診特殊藥品責(zé)任醫(yī)師名單（登記表見附件3，紙質(zhì)、掃描版和電子版）報轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，責(zé)任醫(yī)師經(jīng)備案后方可開展用藥評估工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于2022年6月24日前將轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特殊藥品責(zé)任醫(yī)師名單匯總（附件4，掃描版和電子版）報市醫(yī)保中心備案。
（二）認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)對廣西區(qū)內(nèi)異地參保人員提供用藥申請評估服務(wù)，異地參保人員的特藥登記可采取以下方式：由就醫(yī)地認(rèn)定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息平臺進(jìn)行特藥登記后，用藥信息推送參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；參保人員也可以憑相關(guān)材料自行登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳申請（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)受理大廳辦理。參保人用藥評估申請經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，其在就醫(yī)地治療機(jī)構(gòu)和供藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊藥品費用可直接結(jié)算，享受門診特殊藥品待遇。
（三）下列情形發(fā)生的門診特殊藥品治療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付：
1.參保人員未經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核門診特殊藥品待遇的；
2.參保人員未定期到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師處復(fù)查評估病情及用藥情況，或復(fù)查未達(dá)到用藥指征；
3.在非本人選定的門診特殊藥品治療機(jī)構(gòu)或供藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，或不符合就醫(yī)地管理規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用。
（四）任何單位或個人采用欺詐、欺騙或其它手段騙取門診特殊藥品待遇的，按《中華人民共和國社會保險法》及醫(yī)療保險政策規(guī)定處理；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，將移送司法機(jī)關(guān)依法追究法律責(zé)任。
玉林市醫(yī)療保障服務(wù)中心
2022年6月17日
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