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姓名
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身份證號(hào)碼
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單位名稱
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單位地址
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個(gè)人住址
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單位電話
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個(gè)人手機(jī)
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參加開評(píng)標(biāo)
項(xiàng)目名稱
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人員身份
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□招標(biāo)人代表□招標(biāo)代理□投標(biāo)人代表□評(píng)標(biāo)專家
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參加：□開標(biāo)□評(píng)標(biāo)
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開評(píng)標(biāo)室號(hào)
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有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況？
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□有□無
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是否在2022年___月___日后往返（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？
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□否
□是，到達(dá)時(shí)間為：
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2022年___月___日至今是否有與疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸？是否與確診病例或疑似病例密切接觸？
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□否
□是，接觸時(shí)間為：
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湘潭本地人員填寫
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2022年___月___日至今是否離開過湘潭市？
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□否□是
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離開湘潭市去往：返潭日期：
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交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號(hào)、上下站點(diǎn)）
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外埠來潭人員填寫
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從來潭，外埠來潭日期：
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是否在潭住宿？如住宿，地址為：
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交通工具（如乘坐公共交通工具需填寫車次、車號(hào)、上下站點(diǎn)）
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本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。
申報(bào)人（簽名）：
日期：
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