各相關(guān)中藥配方顆粒生產(chǎn)供應(yīng)企業(yè)：
根據(jù)《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于做好中藥配方顆粒帶量聯(lián)動采購和使用工作的通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕159號）以及《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于集采中藥配方顆粒價格聯(lián)動有關(guān)協(xié)議簽訂的補充通知》（桂醫(yī)保函〔2024〕167號）精神，為按時落實中藥配方顆粒集采政策，規(guī)范藥品供貨企業(yè)遴選，在保障藥品采購公平、公正、公開的同時，防范醫(yī)療購銷領(lǐng)域腐敗問題的發(fā)生，現(xiàn)計劃公開遴選2024年-2025年度集采中選中藥配方顆粒配送企業(yè)。請各家有意向供貨的公司，提交以下材料：
一、企業(yè)基礎(chǔ)材料（加蓋公章并掃描）
1.《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；
2.《藥品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；
3. 企業(yè)信用評價證明。
4. 業(yè)務(wù)員授權(quán)委托書、業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件。
5. 提供企業(yè)在“信用中國”網(wǎng)站(www.creditchina.gov.cn) 、中國政府采購網(wǎng)(www.ccgp.gov.cn)被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單的相關(guān)查詢截圖。
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二、企業(yè)基本情況調(diào)查表（A4紙排版打印加蓋公章并掃描）
中藥配方顆粒企業(yè)基本情況調(diào)查表
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單位名稱
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法人代表
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公司地址
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聯(lián)系電話
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委托代理人
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代理人聯(lián)系電話
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成立時間
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注冊資金（萬元）
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質(zhì)量控制體系認證
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倉儲地址
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廣西集采中選配方顆粒品種數(shù)（種）
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廣西區(qū)內(nèi)備案供應(yīng)配方顆粒品種數(shù)（種）
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生產(chǎn)企業(yè)配送時限(一小時）
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急救/急用藥品配送時限(一小時）
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退貨處理時限（每天）
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退貨條件
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缺貨補救措施
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調(diào)配設(shè)備及藥包材
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管理系統(tǒng)與接口維護
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輔助人員數(shù)量
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應(yīng)急機制（有/無）
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近兩年在廣西二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院業(yè)績（醫(yī)院家數(shù)）
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訂單藥品承諾配送時限（小時）
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急救/急用藥品承諾配送時限（小時）
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行政部門處罰及信用評級記錄
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中藥顆粒的供貨價格下浮比例
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備注（填寫企業(yè)認為需要說明的其他情況）
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材料真實性承諾：我公司有意向與南寧市第六人民醫(yī)院開展2024年度集采中選中藥配方顆粒供應(yīng)合作，現(xiàn)承諾我公司提交的所有材料與數(shù)據(jù)，內(nèi)容均真實、合法、有效。若上述材料出現(xiàn)虛假、偽造等違法違規(guī)情況，或執(zhí)行中出現(xiàn)與承諾不符的情況，南寧市第六人民醫(yī)院有權(quán)終止合同，并由我公司承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（針對以上內(nèi)容，提供相對應(yīng)的證明材料，格式自擬）
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單位名稱（蓋章）:
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三、材料報送方式
以上材料請以紙質(zhì)版形式加蓋公章，裝訂成冊，一式三份。于2024年?10月17?日下午18:00前提交到南寧市第六人民醫(yī)院藥劑科周文斌收。同步掃描PDF電子版材料，發(fā)送到郵箱lyyyjk@163.com。
聯(lián)系人：周文斌
聯(lián)系電話：0771-3930573
南寧市第六人民醫(yī)院
2024年10月15日