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各市醫(yī)療保障局，局屬各處室、單位：

為加強(qiáng)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，現(xiàn)將《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本（2022年版）》和《安徽省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本（2022年版）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、規(guī)范聯(lián)動(dòng)監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議實(shí)行“省內(nèi)互認(rèn)，聯(lián)動(dòng)監(jiān)管”。各市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息統(tǒng)計(jì)和發(fā)布工作，及時(shí)在本市官方網(wǎng)站公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停、中止、終止、解除等信息，并在處理決定正式執(zhí)行前3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)省醫(yī)療保障基金管理中心和省醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心。省醫(yī)療保障基金管理中心和省醫(yī)療保障基金監(jiān)管事務(wù)中心要做好全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息的統(tǒng)計(jì)以及違規(guī)處理信息的發(fā)布工作，確保全省聯(lián)動(dòng)執(zhí)行。

二、支持協(xié)議“網(wǎng)簽”。為進(jìn)一步簡化優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理程序，鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議網(wǎng)上簽，減輕醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，提高管理效率。

本協(xié)議范本自2023年1月1日起啟用。各地在協(xié)議管理過程中，發(fā)現(xiàn)的新問題、新情況，要及時(shí)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告。

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附件：1．安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本（2022

年版）

2．安徽省定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本（2022

年版）

安徽省醫(yī)療保障局
2022年12月16日

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附件1

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安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議范本（2022年版）

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甲???????方：（屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）

名???????稱：??????????????????????

法定代表人：??????????????????????

地???????址：??????????????????????

郵?政?編?碼：??????????????????????

聯(lián)?系?方?式：??????????????????????

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乙???????方：（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：????????????????????

法定代表人：??????????????????????

地???????址：??????????????????????

郵?政?編?碼：??????????????????????

聯(lián)系方式1：???????醫(yī)保辦????????

聯(lián)系方式2：???????財(cái)務(wù)部門???????

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安徽省醫(yī)療保障局

2022年12月

為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩帽Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，自愿簽訂如下醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“協(xié)議”）。

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第一章??總??則

第一條（依法依規(guī)）

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真貫徹各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管（藥品監(jiān)督）等部門的相關(guān)規(guī)定，按本協(xié)議約定履行職責(zé)、行使權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)，保障參保人員享受醫(yī)療保障待遇，共同做好醫(yī)保管理和服務(wù)工作。

第二條（范圍對(duì)象）

本協(xié)議適用于本省行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、生育保險(xiǎn)等）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等）、大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金及其它醫(yī)療保障基金使用的管理與服務(wù)。

省外異地就醫(yī)的醫(yī)?；鹬Ц豆芾?、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等參照?qǐng)?zhí)行。

乙方提供醫(yī)療保障服務(wù)的對(duì)象包括：o職工醫(yī)保參保人員、o城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員、o長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員、o其他保障對(duì)象（包括????????????）。

第三條（服務(wù)內(nèi)容）

乙方為參保人員提供的醫(yī)療保障服務(wù)內(nèi)容為：

o普通門（急）診

o城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌?????o職工門診共濟(jì)

o門診慢性病???o門診特殊病（以下簡稱“門診慢特病”）

o住院????o生育保險(xiǎn)

o大病保險(xiǎn)

o醫(yī)療救助

o長期護(hù)理保險(xiǎn)

o公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

o其他醫(yī)療保障服務(wù)（包括?????????????????????）。

乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生健康行政部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍，乙方醫(yī)療服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)范圍符合衛(wèi)生健康部門注冊(cè)的許可范圍。

第四條（甲方權(quán)利）

（一）有權(quán)按照法律法規(guī)規(guī)章政策對(duì)乙方開展協(xié)議管理；

（二）有權(quán)掌握乙方的運(yùn)行管理情況，從乙方獲得醫(yī)保費(fèi)用審核、稽核檢查、績效考核和財(cái)務(wù)記賬以及醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、成本價(jià)格、薪酬分配等信息數(shù)據(jù)及資料；

（三）有權(quán)對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，有權(quán)對(duì)乙方及其工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行稽核檢查，有權(quán)對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議等情況進(jìn)行考核；有權(quán)通過醫(yī)保信息監(jiān)控系統(tǒng)等方式對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；

（四）有權(quán)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展稽核檢查；

（五）有權(quán)督促乙方履行協(xié)議、查處乙方違約行為，根據(jù)協(xié)議約定，給予乙方約談、督促其限期整改、暫停撥付、不予支付、追回違規(guī)費(fèi)用、扣除考核預(yù)留金、要求支付違約金、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理；

（六）有權(quán)向醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門、上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)公眾通報(bào)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議以及違法違規(guī)違約行為處理、考核等相關(guān)情況；

（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利。

第五條（乙方權(quán)利）

（一）有權(quán)在本協(xié)議約定時(shí)間內(nèi)獲得已結(jié)算的參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用；

（二）有權(quán)督促甲方履行協(xié)議；

（三）有權(quán)要求甲方對(duì)乙方違約責(zé)任的處理進(jìn)行解釋說明，申請(qǐng)復(fù)核；

（四）有權(quán)對(duì)甲方的檢查及處理進(jìn)行陳述、申辯；

（五）有權(quán)要求甲方糾正違約行為，或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟；

（六）有權(quán)對(duì)完善醫(yī)保協(xié)議提出意見建議；

（七）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他權(quán)利。

第六條（甲方義務(wù)）

（一）貫徹醫(yī)保政策規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?；

（二）制定完善經(jīng)辦規(guī)程，為乙方和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)；

（三）做好醫(yī)保政策、經(jīng)辦規(guī)程的宣傳，提供咨詢查詢服務(wù)，組織乙方有關(guān)人員開展醫(yī)保培訓(xùn)；

（四）建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定醫(yī)?；痤A(yù)算金額、智能審核規(guī)則、醫(yī)保費(fèi)用撥付時(shí)限等，組織乙方簽訂服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、明確違約行為及其責(zé)任；

（五）按約定及時(shí)足額向乙方撥付醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等形成的合理超支給予適當(dāng)補(bǔ)償；

（六）對(duì)乙方違規(guī)費(fèi)用的處理進(jìn)行解釋說明；

（七）遵守?cái)?shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護(hù)參保人員隱私、乙方商業(yè)秘密；

（八）及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單；

（九）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。

第七條（乙方義務(wù)）

（一）依據(jù)法律法規(guī)、醫(yī)保政策、診療規(guī)范和本協(xié)議約定，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)；

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)?；穑S護(hù)參保人員合法權(quán)益；

（三）建立醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息和基金使用等內(nèi)部管理制度，健全考核評(píng)價(jià)體系，開展醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)保基金使用情況，及時(shí)糾正不規(guī)范行為；

（四）健全本單位醫(yī)保管理部門，明確由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職管理人員，實(shí)施醫(yī)保管理、開展政策宣傳、公布咨詢電話，提供咨詢服務(wù)（乙方床位在100張以上的，應(yīng)設(shè)置醫(yī)保管理部門，配備專職工作人員）；

（五）在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥，核驗(yàn)參保人員醫(yī)保憑證，如實(shí)向參保人員出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，規(guī)范票據(jù)管理，并承擔(dān)解釋責(zé)任；

（六）向甲方提供醫(yī)保審核、稽核、績效考核、財(cái)務(wù)記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、成本價(jià)格、薪酬分配等相關(guān)數(shù)據(jù)及資料；向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

（七）保護(hù)參保人員隱私，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全；

（八）向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，公布投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理舉報(bào)投訴問題，接受社會(huì)監(jiān)督；

（九）在明顯位置公布本單位所售藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)（國家有規(guī)定的除外）、零售價(jià)格等信息；

（十）配合甲方做好醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)采集、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定、執(zhí)行以及對(duì)參保人員的宣傳解釋等工作。

（十一）法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他義務(wù)。

第八條（共同監(jiān)督）

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)政策法規(guī)，正確行使職權(quán)。雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履約的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違紀(jì)違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。

第九條（醫(yī)務(wù)人員管理）

甲方建立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理制度，及時(shí)按照國家醫(yī)保局編碼規(guī)則維護(hù)屬地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、護(hù)士和藥師信息庫并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供醫(yī)師、護(hù)士和藥師資質(zhì)、執(zhí)業(yè)信息及變動(dòng)情況，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保障政策培訓(xùn)。

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第二章??診療服務(wù)

第十條（診療原則）

乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理診療，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。乙方不得過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥。

第十一條（身份核驗(yàn)）

乙方及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員的醫(yī)療保障憑證（醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證等），做到人證相符。遇特殊情況，按甲方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。如非甲方授權(quán)，乙方不得以任何理由收集、滯留參保人員的醫(yī)療保障憑證。發(fā)現(xiàn)有騙保嫌疑情形的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。

第十二條（意外傷害）

乙方收治意外傷害參保人員住院時(shí)，首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫醫(yī)療文書并注明產(chǎn)生意外傷害的原因。乙方對(duì)參保人員非第三方責(zé)任且符合醫(yī)保政策的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，可在院予以直接結(jié)算，甲方定期或不定期對(duì)直接結(jié)算的病例進(jìn)行抽查。對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，乙方應(yīng)告知參保人員，不得進(jìn)行醫(yī)保直接結(jié)算。對(duì)于需要進(jìn)一步確認(rèn)的，乙方按參保患者全額墊付費(fèi)用處理，由其參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，符合規(guī)定的納入醫(yī)保支付。

第十三條（出入院管理）

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定及時(shí)為符合入院指征的參保人員辦理住院手續(xù)，為符合出院條件的參保人員及時(shí)辦理出院手續(xù)，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起停止醫(yī)保結(jié)算。乙方不得推諉和拒絕符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療，不得為不符合入院指征的參保人員辦理住院治療，不得因醫(yī)保支付方式調(diào)整、醫(yī)保及衛(wèi)健部門考核等理由，要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院。

乙方不得分解住院、掛床住院，不得采取減免起付標(biāo)準(zhǔn)、減免應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、發(fā)放實(shí)物、發(fā)放卡券、返還現(xiàn)金、免費(fèi)體檢等名義，誘導(dǎo)參保人員住院。

參保人員住院期間，因病情需院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的，乙方不得中途辦理出院結(jié)算手續(xù)（參保人員因病情重、住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、資金墊付壓力大，經(jīng)患者或家屬自愿申請(qǐng)辦理在院結(jié)算費(fèi)用、簽訂知情同意書并報(bào)甲方備案的除外）。

第十四條（就診記錄）

乙方應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)要求為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳?。門診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗(yàn)檢查須有結(jié)果分析。

開展物理治療與康復(fù)項(xiàng)目、中醫(yī)診療項(xiàng)目、精神科診療項(xiàng)目、口腔科治療等項(xiàng)目，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，記錄相關(guān)診療的必要性，并有結(jié)果分析。乙方應(yīng)有正式的治療登記簿專門詳細(xì)記載診療服務(wù)項(xiàng)目的名稱、部位、次數(shù)療程等明細(xì)信息，并應(yīng)有參保患者（或監(jiān)護(hù)人）簽字。

乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、診斷、治療單記錄和票據(jù)、結(jié)算清單等相吻合，并與實(shí)際使用情況相符合。

第十五條（輔助檢查）

乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種輔助檢查的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將大型儀器檢查項(xiàng)目（MRI等）、非必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目等作為常規(guī)檢查。

第十六條（知情同意權(quán)）

乙方應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)保基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍，保障參保人員知情同意權(quán)；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人簽字同意確認(rèn)。

乙方應(yīng)主動(dòng)告知參保人員本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)范圍，提供非協(xié)議范圍的醫(yī)藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)書面告知參保人員醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮⒘舸?zhèn)洳?。因乙方未履行告知義務(wù)，造成參保人員損失的，損失部分費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

第十七條（外檢外購）

乙方應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)規(guī)定充分利用參保人員在其他同級(jí)或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的輔助檢查結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查，增加參保人員負(fù)擔(dān)。乙方送外檢查（驗(yàn)）的在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的項(xiàng)目費(fèi)用，應(yīng)由乙方開具票據(jù)，由乙方統(tǒng)一納入醫(yī)保結(jié)算。外檢查機(jī)構(gòu)必須為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或雙方簽訂協(xié)議的第三方檢測機(jī)構(gòu)。

乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，當(dāng)乙方無法滿足參保人員合理用藥需求，乙方應(yīng)主動(dòng)為患者提供購藥所需的外配處方（如：納入“雙通道”管理的藥品）。外配處方應(yīng)當(dāng)書寫規(guī)范、字跡工整，并加蓋乙方專用章。乙方不得將自身可以提供的住院治療項(xiàng)目及藥品、耗材等分解到門診及零售藥店。

第十八條（轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）

乙方應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)生健康部門相關(guān)規(guī)定，建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科制度，落實(shí)分級(jí)診療制度。乙方確因醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，或參保人員堅(jiān)持要求轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外治療的，乙方應(yīng)為參保人員提供書面證明，并注明轉(zhuǎn)診的情形。

第十九條（門診慢特?。?

乙方承擔(dān)門診慢特病認(rèn)定職責(zé)的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，不得出具虛假的門診慢特病認(rèn)定證明。

乙方為患門診慢特病的參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定，確定相應(yīng)的科室和醫(yī)生，遵守臨床診療指南，規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)，保障藥品供應(yīng)和合理使用。

第二十條（藥品“雙通道”管理）

甲乙雙方嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）相關(guān)政策，落實(shí)藥品“雙通道”管理規(guī)定，保證參保人員能夠享受到相關(guān)待遇。乙方應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定和本機(jī)構(gòu)功能定位、臨床需求、診療能力等及時(shí)配備、合理使用談判藥品。對(duì)于臨床使用較少，乙方可通過臨時(shí)采購的方式滿足參保人員用藥需求。乙方確實(shí)無法及時(shí)提供的藥品，乙方應(yīng)按照甲方藥品“雙通道”管理規(guī)定為參保人員提供結(jié)算所需材料。

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第三章??醫(yī)保目錄管理

第二十一條（基本原則）

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄，以及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)政策，為參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)。乙方應(yīng)根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》等規(guī)定，在滿足臨床需要的前提下，優(yōu)先配備使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療服務(wù)項(xiàng)目及國家談判藥品、國家和省級(jí)集中采購藥品。超出醫(yī)保目錄發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不予支付。

乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保目錄外藥品和項(xiàng)目使用分析評(píng)價(jià)制度，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制、藥占比等理由，影響目錄內(nèi)藥品的配備、使用，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品和項(xiàng)目的使用，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。甲方將參保人員的個(gè)人自付費(fèi)用情況，納入考核范圍，與醫(yī)?；饟芨逗侠頀煦^。

第二十二條（進(jìn)銷存管理）

乙方嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，建立購進(jìn)、銷售、庫存（以下簡稱“進(jìn)銷存”）電子臺(tái)賬，留存相關(guān)憑證和票據(jù)。電子臺(tái)賬一般應(yīng)包括通用名稱、編碼、劑型（型號(hào)）、規(guī)格、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、數(shù)量、價(jià)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可以根據(jù)醫(yī)保管理的需要調(diào)查了解上述信息。

第二十三條（集中采購）

乙方應(yīng)按規(guī)定在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)采購所需藥品和醫(yī)用耗材（暫未實(shí)行平臺(tái)采購的藥品、醫(yī)用耗材和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外），短缺藥品采購須在平臺(tái)及時(shí)備案，并嚴(yán)格執(zhí)行集中帶量采購和使用相關(guān)規(guī)定，保證完成約定采購數(shù)量，不得以任何理由拒絕中選產(chǎn)品進(jìn)入和使用。乙方應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向醫(yī)保行政部門報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購價(jià)格和數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)。甲方有權(quán)對(duì)乙方藥品、醫(yī)用耗材的采購和使用情況進(jìn)行考核。

第二十四條（合理用藥）

乙方對(duì)參保人員用藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。乙方將超出藥品適應(yīng)癥、限定支付范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍的，甲方不予支付。

乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；乙方醫(yī)師根據(jù)治療需要按規(guī)定超限定支付范圍使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的，應(yīng)主動(dòng)告知參保人員醫(yī)保基金不予支付，相關(guān)費(fèi)用由參保人員自費(fèi)。甲方應(yīng)依托醫(yī)保信息系統(tǒng)為乙方判斷醫(yī)藥服務(wù)是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，提供支持。

第二十五條（合理治療）

乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)合理診療、合理檢查管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。

第二十六條（特殊藥品、醫(yī)用材料、服務(wù)項(xiàng)目）

乙方應(yīng)建立特殊藥品、醫(yī)用材料（含植入類醫(yī)療器械）和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)部管理制度，按國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握其適用范圍，并保存相關(guān)使用記錄。

第二十七條（新增服務(wù)項(xiàng)目）

乙方未經(jīng)省級(jí)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及雖經(jīng)批準(zhǔn)未制定正式價(jià)格的新增項(xiàng)目甲方不予支付相關(guān)費(fèi)用。

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第四章??醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十八條（結(jié)算原則）

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)藥價(jià)格政策，未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付。

乙方應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)，公示所有醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。乙方不得重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不得將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費(fèi)。

乙方不得誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診繳費(fèi)、藥店購藥或另設(shè)自付賬號(hào)交費(fèi)。

第二十九條（費(fèi)用結(jié)算）

乙方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定為參保人員即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，出具醫(yī)療收費(fèi)專用票據(jù)。屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員直接與乙方結(jié)算，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由乙方記賬后按規(guī)定與甲方結(jié)算。無特殊情況，乙方不得要求參保人員全額現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的，應(yīng)幫助符合規(guī)定的異地就醫(yī)參保人員實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。

乙方按國家規(guī)定執(zhí)行非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場調(diào)節(jié)的，執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的醫(yī)保支付政策。甲方根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策，以不高于同級(jí)別、同類別公立醫(yī)院的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與其結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。超過醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，甲方拒付，已經(jīng)支付的予以追回。

甲方實(shí)行按病種付費(fèi)的，乙方不得以定額為由降低參保人員的醫(yī)療質(zhì)量，減少合理和必要的藥品及治療；不得將超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者。

第三十條（資金預(yù)付）

甲方根據(jù)乙方上年度醫(yī)保費(fèi)用總額控制指標(biāo)等相關(guān)情況，結(jié)合實(shí)際，可以向乙方預(yù)撥一定額度預(yù)付金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可按國家規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

第三十一條（結(jié)算費(fèi)用申報(bào)）

乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向甲方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，并留存結(jié)算清單、票據(jù)、出院診斷證明等相關(guān)資料備查。

乙方應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用審核，定期對(duì)本單位申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析，加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，防止服務(wù)不足和過度醫(yī)療，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人員權(quán)益，不得推諉拒收病人、不得轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條（醫(yī)療費(fèi)用審核）

甲方可通過醫(yī)保智能審核、人工復(fù)審和組織第三方專家評(píng)審等方式，對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全覆蓋審核。

甲方審核發(fā)現(xiàn)乙方界定清楚的違約行為、違約費(fèi)用，可以直接進(jìn)行處理，并及時(shí)下發(fā)整改建議書督促乙方整改，同時(shí)要求乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任；發(fā)現(xiàn)乙方疑似違約行為、違約費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)通過調(diào)閱病歷、日?；说确绞竭M(jìn)行核實(shí)。甲方反饋給乙方的違約行為及疑似違約行為，乙方應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付（扣減）有關(guān)費(fèi)用，乙方不得影響參保人員結(jié)算。

乙方對(duì)審核結(jié)果存在爭議的，可以向甲方申請(qǐng)開展第三方專家評(píng)審。

第三十三條（費(fèi)用撥付）

甲方原則上在乙方申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用后30個(gè)工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用（遇系統(tǒng)停機(jī)等特殊情況順延）。相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用需進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)的，可暫緩支付，且暫緩時(shí)間原則上不得超過30個(gè)工作日。經(jīng)核實(shí)的乙方違法違規(guī)違約費(fèi)用，甲方不予支付，已經(jīng)支付的予以追回。

甲方以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方撥付醫(yī)保費(fèi)用。

第三十四條（基金對(duì)賬）

甲乙雙方建立基金收付對(duì)賬機(jī)制，定期核對(duì)賬目。雙方應(yīng)積極完善結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)單據(jù)系統(tǒng)內(nèi)上傳。甲方不予支付的費(fèi)用及乙方按協(xié)議約定向甲方支付的違約金等，乙方不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理。

第三十五條（考核預(yù)留金）

為確保乙方嚴(yán)格履行協(xié)議，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，甲方可按一定比例對(duì)乙方的撥付費(fèi)用進(jìn)行預(yù)留，作為乙方的考核預(yù)留金。甲方根據(jù)乙方履行協(xié)議情況、考核結(jié)果等，與乙方清算考核預(yù)留金。

第三十六條（協(xié)商談判）

甲方與乙方建立協(xié)商談判機(jī)制，就簽訂協(xié)議、服務(wù)內(nèi)容、付費(fèi)方式、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)事宜進(jìn)行談判協(xié)商，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。甲方應(yīng)建立DRG/DIP付費(fèi)等相關(guān)醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并廣泛聽取乙方的意見和建議，通過充分協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一意見。

第三十七條（風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)）

甲方與乙方建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，建立健全激勵(lì)約束機(jī)制。因發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件等情況導(dǎo)致乙方服務(wù)量增幅較大的，甲方可按規(guī)定調(diào)整總額控制指標(biāo)。

第三十八條（醫(yī)療事故糾紛處理）

參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療事故糾紛并涉及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告甲方。在醫(yī)療事故糾紛處理未完結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，已支付的須退回相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)乙方瞞報(bào)的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付，已支付費(fèi)用由乙方退回，對(duì)參保人員造成的相關(guān)損失由乙方承擔(dān)。

第三十九條（費(fèi)用清算）

甲方根據(jù)違規(guī)行為扣減總額、基金年度預(yù)撥付總額、年度違約金總額、年度考核扣減費(fèi)用等數(shù)據(jù)與乙方進(jìn)行核對(duì)，收集處理乙方的反饋意見，確定最終清算結(jié)果，并及時(shí)完成年度清算應(yīng)付款項(xiàng)的撥付。

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第五章??醫(yī)保支付方式

第四十條（支付方式）

甲方結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，在總額控制下，適時(shí)推行住院費(fèi)用按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）、按單病種付費(fèi)等支付方式，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診開展按人頭、按項(xiàng)目等多種復(fù)合式支付方式。乙方應(yīng)按照甲方要求，配合推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。

第四十一條（政策法規(guī)）

甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)（DIP）以及其他支付方式相關(guān)規(guī)定以及配套政策。

第四十二條（總額預(yù)算）?

甲方應(yīng)充分考慮醫(yī)療保障基金的可承載能力和統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)實(shí)際情況，確定DRG/DIP付費(fèi)預(yù)算額度，并合理測算支付標(biāo)準(zhǔn)，確保基金安全、提高基金使用效率。

第四十三條（監(jiān)督指導(dǎo)）

甲方要加強(qiáng)對(duì)DRG/DIP付費(fèi)工作指導(dǎo)與監(jiān)督，及時(shí)協(xié)商解決協(xié)議簽訂與執(zhí)行過程中的問題，并負(fù)責(zé)對(duì)DRG/DIP付費(fèi)相關(guān)工作進(jìn)行解釋，包括但不限于分組方案、支付辦法、清算辦法、日常審核及稽核檢查等內(nèi)容，保證協(xié)議管理的公正性和規(guī)范性。

第四十四條（經(jīng)辦服務(wù)）

甲方制定DRG/DIP付費(fèi)審核結(jié)算辦法，并負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)經(jīng)辦人員按照相關(guān)流程做好審核結(jié)算工作、確保基金合理使用。

第四十五條（稽核檢查）

甲方制定DRG/DIP付費(fèi)稽核檢查辦法，有效實(shí)施稽核程序。與轄區(qū)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)形成聯(lián)動(dòng)機(jī)制，共同開展稽核工作。

第四十六條（內(nèi)部管理）

乙方應(yīng)在院內(nèi)建立DRG/DIP付費(fèi)管理組織體系和相關(guān)制度，要結(jié)合全院醫(yī)?；鹗罩闆r及功能定位建立與DRG/DIP付費(fèi)相適應(yīng)的績效管理辦法，不得將DRG/DIP付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)差額，簡單、直接的與本院科室或醫(yī)務(wù)人員績效考核掛鉤。乙方應(yīng)配備相對(duì)穩(wěn)定的專（兼）職人員，開展內(nèi)部DRG/DIP付費(fèi)相關(guān)知識(shí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，自覺遵守DRG/DIP付費(fèi)相關(guān)工作要求。

第四十七條（病案質(zhì)控）

乙方應(yīng)根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)要求，升級(jí)改造醫(yī)院HIS系統(tǒng)等硬件設(shè)施，滿足DRG/DIP付費(fèi)需要，并指定部門及專職管理人員負(fù)責(zé)醫(yī)保DRG/DIP付費(fèi)信息管理和結(jié)算清單上傳工作。并按甲方要求，保證真實(shí)完整填報(bào)、上傳病案首頁信息，向甲方傳輸真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的結(jié)算清單數(shù)據(jù)。因傳輸不實(shí)數(shù)據(jù)、虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失由乙方承擔(dān)。

第四十八條（數(shù)據(jù)上報(bào)）

對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)結(jié)算的病例，乙方應(yīng)實(shí)時(shí)完成與參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)將醫(yī)保結(jié)算清單/醫(yī)保病案首頁上報(bào)甲方；乙方因特殊情況需緩期申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)提前告知甲方；甲方因系統(tǒng)原因無法及時(shí)結(jié)算的，應(yīng)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況，進(jìn)行預(yù)撥，保障乙方正常運(yùn)營。

第四十九條（規(guī)范管理）

乙方應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行患者出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收、推諉患者；不得降低服務(wù)質(zhì)量，不得要求未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前出院；嚴(yán)禁分解住院、高（低）套病組（種）；不得以DRG/DIP付費(fèi)為由影響患者正常費(fèi)用結(jié)算，確保就醫(yī)秩序和輿情正常。

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第六章??醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管

第五十條（醫(yī)保控費(fèi)）

甲乙雙方按照國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)的相關(guān)規(guī)定，共同管控醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用的增長速度與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)?；鸢踩鄥f(xié)調(diào)。

第五十一條（醫(yī)?；耍?

甲方或甲方委托的第三方（包括但不限于機(jī)構(gòu)、組織、檢查組等），可定期、不定期對(duì)乙方執(zhí)行醫(yī)保政策和履行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。乙方為異地參保人員提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療服務(wù)的，甲方應(yīng)實(shí)施監(jiān)督檢查，乙方的違約行為按本協(xié)議相關(guān)條款處理。

甲方有權(quán)委托會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)乙方醫(yī)保費(fèi)用和藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存管理情況開展醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)。甲方根據(jù)審計(jì)結(jié)果，按照本協(xié)議約定，對(duì)乙方違約行為進(jìn)行處理。

第五十二條（稽核方式）

甲方根據(jù)國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，可實(shí)施日常稽核、專項(xiàng)稽核和重點(diǎn)稽核。

甲方依據(jù)日常費(fèi)用審核、智能監(jiān)控、投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的問題和異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托協(xié)查的稽核事項(xiàng)，可以對(duì)乙方采取網(wǎng)絡(luò)、實(shí)地、書面和問詢等方式開展稽核，做到疑點(diǎn)必查。

第五十三條（稽核實(shí)施）

甲方或甲方委托的第三方相關(guān)工作人員實(shí)施稽核檢查時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明身份、出示醫(yī)保工作證件，確?；巳藛T不少于2人。甲方或甲方委托的第三方實(shí)施稽核，不得妨礙乙方正常的工作秩序。

乙方應(yīng)當(dāng)積極配合稽核檢查，按要求提供相關(guān)資料，確保提供的資料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得拒絕、阻礙稽核或者謊報(bào)、瞞報(bào)。乙方在保留申訴權(quán)利的前提下，須對(duì)稽核檢查結(jié)果當(dāng)場進(jìn)行簽字確認(rèn)并加蓋公章。

稽核檢查完畢后，甲方應(yīng)及時(shí)將稽核檢查結(jié)果以書面（或網(wǎng)上推送的）形式反饋給乙方。

第五十四條（費(fèi)用分析）

甲方應(yīng)根據(jù)DRG/DIP等支付方式改革需要，建立醫(yī)療費(fèi)用分析制度，對(duì)乙方、乙方科室和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析。乙方應(yīng)根據(jù)本協(xié)議的要求建立院內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用分析制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用重點(diǎn)指標(biāo)的管控，將年度住院醫(yī)療總費(fèi)用增長率、年度出院總?cè)舜卧鲩L率、住院人均費(fèi)用增長率、住院檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比、重復(fù)住院率、病案數(shù)據(jù)通過率、病案首頁上傳比例、住院人次人頭比、住院個(gè)人支出比例等均控制在合理范圍內(nèi)。

第五十五條（嚴(yán)控服務(wù)不足）

乙方應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行嚴(yán)格管理，嚴(yán)控服務(wù)不足，保證服務(wù)質(zhì)量和參保人權(quán)益，不得因DRG/DIP付費(fèi)、指標(biāo)管控等推諉拒收病人或?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員。

第五十六條（滿意度評(píng)價(jià)）

甲方根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)等支付方式改革需要，建立參保人員滿意度評(píng)價(jià)制度，對(duì)乙方提供醫(yī)保服務(wù)的態(tài)度、技術(shù)水平和醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。參保人員滿意度可由甲方委托第三方進(jìn)行。

第五十七條（醫(yī)?？己耍?

甲方建立年度考核評(píng)價(jià)機(jī)制，突出對(duì)乙方醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用控制的考核評(píng)價(jià)，將乙方執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保協(xié)議、落實(shí)DRG/DIP付費(fèi)等改革任務(wù)、參保人員滿意度等情況納入考核范圍。

第五十八條（考核應(yīng)用）

甲方加強(qiáng)協(xié)議管理和協(xié)議管理結(jié)果應(yīng)用，將乙方的年度考核結(jié)果與乙方年終清算、考核預(yù)留金退還、次年總額控制指標(biāo)或DRG/DIP醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合系數(shù)確定、醫(yī)保資金預(yù)付和協(xié)議履行或續(xù)簽等掛鉤。

第五十九條（調(diào)查期間處置）

甲方發(fā)現(xiàn)乙方涉嫌違反本協(xié)議約定，可能對(duì)醫(yī)?；鸢踩⒈Ｈ藛T權(quán)益造成風(fēng)險(xiǎn)的，有權(quán)要求乙方協(xié)助調(diào)查。調(diào)查期間，甲方有權(quán)暫停撥付乙方醫(yī)保費(fèi)用（含已結(jié)算但尚未支付的費(fèi)用）、中止本協(xié)議，直至調(diào)查結(jié)束。查證屬實(shí)的，甲方依據(jù)本協(xié)議約定進(jìn)行處理。

第六十條（違規(guī)費(fèi)用處理）

甲方在已支付的醫(yī)療費(fèi)用中，發(fā)現(xiàn)乙方虛假申報(bào)或者申報(bào)費(fèi)用不符合醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)定的，甲方有權(quán)要求乙方清退。乙方拒絕清退的，甲方可以在未支付的醫(yī)療費(fèi)用中進(jìn)行扣除。涉及違法違規(guī)的，按相關(guān)規(guī)定處理。乙方有權(quán)要求甲方對(duì)乙方違規(guī)費(fèi)用的處理進(jìn)行解釋說明，有權(quán)申請(qǐng)復(fù)核。

第六十一條（聯(lián)動(dòng)監(jiān)管）

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“省內(nèi)互認(rèn)”原則，其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接依據(jù)本協(xié)議或委托甲方對(duì)其他統(tǒng)籌地區(qū)參保人員在乙方發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查，乙方應(yīng)予以配合，并依據(jù)本協(xié)議追究乙方的違約責(zé)任。

甲方或其他統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)本協(xié)議對(duì)乙方（含科室、醫(yī)務(wù)人員）作出暫停醫(yī)保結(jié)算、中止協(xié)議、解除協(xié)議處理的，由甲方統(tǒng)一公布處理信息，并提前3個(gè)工作日?qǐng)?bào)省醫(yī)療保障基金中心全省同步執(zhí)行。乙方應(yīng)主動(dòng)告知前來就醫(yī)參保人員違約處理情況，因乙方未履行告知義務(wù)導(dǎo)致參保人員損失的，由乙方承擔(dān)。

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第七章??醫(yī)保信息系統(tǒng)

第六十二條（信息系統(tǒng)管理職責(zé)）

乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第六十三條（信息系統(tǒng)要求）

乙方自主選擇醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)供應(yīng)商，開展醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接、聯(lián)網(wǎng)工作，安裝和維護(hù)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。甲方不得以任何名義收取費(fèi)用及指定供應(yīng)商。

乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接。乙方因升級(jí)、硬件損壞等原因需要重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)向甲方備案，經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接。乙方應(yīng)按規(guī)定使用視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別、實(shí)名制監(jiān)管等系統(tǒng)。

第六十四條（結(jié)算設(shè)備）

乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方要求配置必備的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備，支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算設(shè)備的管理，不得轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人，不得改變使用場地，因乙方管理使用不當(dāng)造成的損失由乙方自行承擔(dān)并賠償甲方損失。

乙方不得將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)或其他機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

第六十五條（數(shù)據(jù)庫建設(shè)要求）

甲方按照國家和省要求建立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi)容涉及乙方的，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確進(jìn)行維護(hù)，做好院內(nèi)系統(tǒng)信息與編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫信息的準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，并按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。

第六十六條（信息系統(tǒng)維護(hù)）

甲方在信息系統(tǒng)維護(hù)、升級(jí)、改造以及新增或更改接口標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)提前告知乙方；甲方在接收乙方完整病歷等醫(yī)保相關(guān)信息后，應(yīng)妥善保存，做好安全工作。甲方更新的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫應(yīng)及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)更新維護(hù)本地系統(tǒng)。乙方的基本情況、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士和醫(yī)保藥師等新增信息變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通過國家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動(dòng)態(tài)維護(hù)窗口進(jìn)行維護(hù)。因乙方信息維護(hù)不及時(shí)、對(duì)應(yīng)不正確，導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付的，由乙方自行承擔(dān)。

第六十七條（智能監(jiān)控系統(tǒng)）

甲方建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、設(shè)定審核規(guī)則、制定審核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)乙方申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方應(yīng)根據(jù)基金監(jiān)管、DRG/DIP付費(fèi)改革需要對(duì)審核規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，調(diào)整要征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，并告知乙方啟用時(shí)間。監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)乙方存在界定清楚的違規(guī)行為時(shí)，甲方可直接通過監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行處理；甲方發(fā)現(xiàn)乙方違約疑點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)反饋至乙方，乙方應(yīng)當(dāng)立即處理，不得影響參保人員結(jié)算。

第六十八條（乙方軟件要求）

乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護(hù)理）工作站，保證醫(yī)囑（護(hù)理）記錄的可追溯性。甲方的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)延伸到乙方的醫(yī)生（護(hù)理）工作站和藥品、醫(yī)用材料、試劑等購銷存管理系統(tǒng)時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六十九條（數(shù)據(jù)及時(shí)上傳）

乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方要求，實(shí)時(shí)將參保人員發(fā)生的診療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)?；鸨O(jiān)管、審核、結(jié)算所需的信息、數(shù)據(jù)傳輸至甲方信息系統(tǒng)，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。特殊情況不能實(shí)時(shí)傳輸?shù)模钸t應(yīng)在故障排除后24小時(shí)內(nèi)上傳。因提供不實(shí)資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。

第七十條（信息安全管理制度）

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。乙方保證接入醫(yī)保信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、設(shè)備，與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)采用有效的安全隔離措施。

雙方不得將工作中獲取、知悉的參保人員資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供參保人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。

第七十一條（應(yīng)急預(yù)案）

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時(shí)通知對(duì)方且啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。因信息系統(tǒng)故障暫時(shí)不能結(jié)算的，乙方應(yīng)做好解釋工作，待故障排除后再行結(jié)算。

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第八章??違約責(zé)任

第七十二條（甲方違約責(zé)任）

甲方有下列情形的，乙方有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

（一）違規(guī)簽訂協(xié)議或者故意拖延、拒絕與符合條件的乙方簽訂協(xié)議的；

（二）未及時(shí)告知乙方醫(yī)保政策和管理制度、操作流程變化情況的；

（三）未按規(guī)定提供咨詢查詢服務(wù)的；

（四）未按協(xié)議約定對(duì)乙方違規(guī)費(fèi)用的處理進(jìn)行解釋說明的；

（五）克扣或者無正當(dāng)理由不按時(shí)支付醫(yī)保基金的；

（六）丟失或者篡改醫(yī)?；鹩涗浀?；

（七）騙取或者協(xié)助他人套取、騙取醫(yī)?；鸬?；

（八）違規(guī)收取資料費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等費(fèi)用，或者利用職務(wù)便利收受財(cái)物；

（九）工作人員違反其它有關(guān)廉潔規(guī)定的；

（十）未依法履行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職責(zé)的其他行為。

第七十三條（乙方較輕違約責(zé)任）

經(jīng)查實(shí)，乙方有下列違約情形之一的，甲方有權(quán)約談乙方，督促其限期整改：

（一）醫(yī)療費(fèi)用增長明顯高于同期同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均水平的；

（二）未在顯著位置懸掛甲方統(tǒng)一樣式的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)的；

（三）未建立醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息和基金使用等內(nèi)部管理制度，或制度不健全、管理混亂的；

（四）未健全醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)體系的；

（五）未明確主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，或者未按規(guī)定配備專（兼）職管理人員的；

（六）100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未設(shè)置醫(yī)保管理部門、或未配備專職工作人員的；

（七）未指定部門、配備專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理的；

（八）未開展醫(yī)保政策內(nèi)部培訓(xùn)的；

（九）未按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)和相關(guān)資料，或者未履行知情同意手續(xù)的；

（十）未按要求配置必備的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算設(shè)備，不支持參保人使用醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡、身份證聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的；

（十一）未執(zhí)行門診處方外配制度，或拒絕參保人員憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的；

（十二）未向異地就醫(yī)參保人員提供異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；或者異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于本地同類病例的；

（十三）未公布投訴舉報(bào)渠道，或未向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用及費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息的；

（十四）其他未按協(xié)議約定落實(shí)管理措施，但未造成基金損失的；

（十五）其他違反醫(yī)保政策或本協(xié)議約定，情節(jié)較輕的。

第七十四條（乙方一般違約責(zé)任）

經(jīng)查實(shí)，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，有權(quán)暫停撥付乙方醫(yī)保費(fèi)用（暫停撥付時(shí)間至違約行為調(diào)查處理結(jié)束、乙方整改合格為止）：

（一）未遵守國家、省及統(tǒng)籌地區(qū)藥品或醫(yī)用耗材采購、使用管理規(guī)定的；

（二）未及時(shí)處理舉報(bào)投訴或社會(huì)監(jiān)督反映問題的；

（三）未按要求配合推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的；

（四）一般信息發(fā)生變更，未書面告知甲方的；

（五）誘導(dǎo)參保人員在住院期間到門診繳費(fèi)、藥店購藥或另設(shè)自付賬號(hào)交費(fèi)的；

（六）未優(yōu)先配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及集中帶量采購中選產(chǎn)品的；

（七）信息系統(tǒng)未達(dá)到甲方要求，未按照甲方提供的接口規(guī)范進(jìn)行程序開發(fā)和改造的；

（八）未做好醫(yī)保信息系統(tǒng)安全隔離措施的；

（九）未配合甲方做好國家編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫建設(shè)工作，或未做好院內(nèi)信息系統(tǒng)與甲方數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)的；

（十）在甲方規(guī)定時(shí)間內(nèi)未及時(shí)退回違規(guī)費(fèi)用、未支付違約金，或未按規(guī)定歸還甲方預(yù)付的集中采購貨款的；

（十一）將甲方不予支付的違規(guī)費(fèi)用以及向甲方支付的違約金等作為醫(yī)保欠費(fèi)處理的；

（十二）未在限定期限內(nèi)退回上年度清算后確定乙方未使用的年度預(yù)算剩余額度款項(xiàng)的；

（十三）未按DRG/DIP付費(fèi)管理需要，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整上傳醫(yī)保結(jié)算清單/病案數(shù)據(jù)，影響DRG/DIP付費(fèi)的；

（十四）其他可能造成醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的行為。

第七十五條（乙方較重違約責(zé)任）

經(jīng)查實(shí)，乙方有下列違約情形之一的，甲方在約談、督促其限期整改的基礎(chǔ)上，不予支付違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支付的予以追回，同時(shí)，有權(quán)給予核減乙方總額控制指標(biāo)、扣除考核預(yù)留金或者要求乙方支付違約金等處理（要求乙方支付的違約金原則上不得超過乙方違規(guī)費(fèi)用的30%，下同）：

（一）不配合審核、稽核、考核，或不在稽核文書上簽字確認(rèn)的；

（二）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療科目或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；

（三）未開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理，或者未建立藥品、醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存電子臺(tái)賬以及留存相關(guān)憑證、票據(jù)的；

（四）未按規(guī)定在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)采購藥品、醫(yī)用耗材以及未按規(guī)定完成集中帶量采購任務(wù)的；

（五）過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?；

（六）未嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，分解住院、掛床住院，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅模?

（七）在DRG/DIP付費(fèi)中，通過分解住院、高（低）套病組（種）等不按規(guī)則入組，或?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給參保人員的；

（八）推諉、拒收參保人員，或者減少服務(wù)、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的；

（九）收治外傷住院病人時(shí)，病歷未如實(shí)記錄受傷原因或記錄不明確，以及將應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付的；

（十）乙方提供的票據(jù)、結(jié)算清單、處方、醫(yī)囑、檢查結(jié)果、診斷及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；

（十一）未按照門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定的；

（十二）將無指征、超療程或超劑量用藥等納入醫(yī)保結(jié)算范圍的；

（十三）將不符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜?；

（十四）違反有關(guān)部門規(guī)定配置使用醫(yī)療儀器設(shè)備、增加床位，并納入醫(yī)保基金支付的；

（十五）未嚴(yán)格掌握物理治療與康復(fù)項(xiàng)目、中醫(yī)診療項(xiàng)目、精神科診療項(xiàng)目、口腔科治療等項(xiàng)目適應(yīng)癥，或未按要求記錄治療部位、次數(shù)、療程等明細(xì)的；

（十六）將大型儀器檢查項(xiàng)目、非必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目等作為常規(guī)檢查的；

（十七）未按甲方要求傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)、信息，或不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；

（十八）未按規(guī)定正確報(bào)送病種，造成結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)偏高的；

（十九）未經(jīng)甲方允許，隨意修改服務(wù)器和網(wǎng)絡(luò)配置或擅自修改HIS收費(fèi)系統(tǒng)中醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，或醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實(shí)際不符的；

（二十）發(fā)生重復(fù)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；

（二十一）藥品、醫(yī)用耗材等違反規(guī)定加價(jià)銷售，或者其他違反醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定的；

（二十二）未按規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、記賬憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)、清單和藥品、醫(yī)用耗材出入庫記錄等相關(guān)資料的；

（二十三）經(jīng)其他行業(yè)監(jiān)管部門查處，存在醫(yī)保基金使用不規(guī)范行為的；

（二十四）其他造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第七十六條（乙方嚴(yán)重違約責(zé)任）

乙方發(fā)生本協(xié)議第七十五條違約行為、造成醫(yī)保基金較大損失或社會(huì)影響較大，或發(fā)生下列違約情形之一的，在按本協(xié)議第七十五條處理的基礎(chǔ)上，甲方給予乙方中止協(xié)議1—6個(gè)月處理（中止協(xié)議處理，可視情況執(zhí)行到乙方內(nèi)部科室或本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容），及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，并有權(quán)向社會(huì)公布：

（一）串換醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；

（二）將科室承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)的；

（三）未有效核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，造成冒名就醫(yī)住院的；

（四）采取虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、發(fā)放實(shí)物、卡券、贈(zèng)送禮品、免費(fèi)體檢等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)、住院，并違規(guī)使用醫(yī)?；鸬?；

（五）為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；

（六）協(xié)議有效期內(nèi)，累計(jì)2次及以上發(fā)生同一種一般違約行為或較重違約行為的；

（七）根據(jù)日常檢查和考核，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的；

（八）未按規(guī)定提供有關(guān)數(shù)據(jù)、資料，或提供數(shù)據(jù)、資料不真實(shí)的；

（九）通過調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式使病案進(jìn)入DRG/DIP不合理分組的；

（十）參保人員投訴乙方以DRG/DIP付費(fèi)為由推諉或治療未結(jié)束讓參保人員提前出院，經(jīng)核實(shí)屬實(shí)的；

（十一）無正當(dāng)理由拒不參加醫(yī)保部門組織集中藥品、醫(yī)用耗材帶量采購工作的；

（十二）其他造成較重后果或較大影響的；

（十三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止協(xié)議的其他情形。

第七十七條（乙方特別嚴(yán)重違約責(zé)任）

乙方發(fā)生本協(xié)議第七十六條違約行為，且性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)保基金重大損失或社會(huì)影響嚴(yán)重，或發(fā)生下列違約情形之一的，甲方解除協(xié)議，拒付違規(guī)費(fèi)用、已經(jīng)支付的予以追回，并有權(quán)扣除考核預(yù)留金、要求乙方支付違約金（解除協(xié)議處理，可視情況執(zhí)行到乙方內(nèi)部科室或者本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容），及時(shí)報(bào)告同級(jí)醫(yī)療保障行政部門，并向社會(huì)公布：

（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的；

（二）通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學(xué)證明、財(cái)務(wù)票據(jù)或憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)?；鸬模?

（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)?；鸬模?

（四）提供虛假證明材料、虛假認(rèn)定資料、虛開醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)或者為參保人員騙取醫(yī)?；鹛峁┍憷?；

（五）為參保人員套取個(gè)人賬戶資金的；

（六）為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；

（七）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借、贈(zèng)與他人或改變使用場地的；

（八）將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算的；

（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的；

（十）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

（十一）以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

（十二）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的；

（十三）未依法履行醫(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十四）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的；

（十五）協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次被中止協(xié)議的；

（十六）中止協(xié)議期間未按要求整改，或整改不到位的；

（十七）醫(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)乙方存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)?；鹬卮髶p失的；

（十八）被發(fā)現(xiàn)重大信息變更但未辦理變更的；

（十九）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的其他情形。

第七十八條（恢復(fù)結(jié)算關(guān)系）

乙方應(yīng)在被中止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系期滿前15個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提出書面申請(qǐng)，經(jīng)甲方驗(yàn)收達(dá)到醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定后方可恢復(fù)醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)；逾期未提出書面申請(qǐng)的，解除協(xié)議并終止醫(yī)保結(jié)算關(guān)系。

第七十九條（醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師違約責(zé)任）

納入醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師管理的乙方醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理辦法（試行）》《安徽省醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定但未造成醫(yī)?；饟p失的，甲方可依據(jù)情節(jié)，作出約談、限期整改等處理；對(duì)有騙取醫(yī)?；鹦袨榈?，視情節(jié)嚴(yán)重程度給予中止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格處理，對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保結(jié)算，并將違規(guī)行為通報(bào)醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門。

第八十條（乙方科室處理）

在協(xié)議履行期內(nèi)，乙方科室有五分之一及以上的人員被甲方中止提供醫(yī)保服務(wù)的，甲方有權(quán)中止該科室提供的醫(yī)保服務(wù)。

第八十一條（失信懲戒）

經(jīng)查實(shí)，乙方及工作人員存在騙取醫(yī)?；疬`法違規(guī)行為的，甲方可提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門將乙方和相關(guān)人員納入醫(yī)保領(lǐng)域失信對(duì)象名單，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

第八十二條（信息泄露處理）

甲方或乙方及工作人員違法泄露參保人員信息的，按有關(guān)法律法規(guī)處理。

第八十三條（移交處理）

乙方或醫(yī)保醫(yī)師違反協(xié)議約定，依法還應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，甲方應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)違法行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行行政處罰。涉嫌犯罪的，由醫(yī)療保障行政部門移送司法機(jī)關(guān)，依法追究其刑事責(zé)任。乙方受到行政、刑事處罰，不影響乙方按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任。

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第九章??附??則

第八十四條（效力約定）

協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)和政策發(fā)生調(diào)整的，從其規(guī)定。針對(duì)調(diào)整部分，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定對(duì)本協(xié)議進(jìn)行修改和補(bǔ)充，其效力與本協(xié)議等同。

第八十五條（乙方信息變更）

協(xié)議履行期間，乙方的的名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、注冊(cè)地址、銀行賬戶、診療科目、機(jī)構(gòu)規(guī)模、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、等級(jí)和類別等重大信息變更時(shí)，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向甲方提出變更申請(qǐng)。其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。乙方經(jīng)營性質(zhì)變更時(shí)，原機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證注銷、新機(jī)構(gòu)許可證尚在辦理過程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本協(xié)議履行。逾期未申請(qǐng)的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

乙方發(fā)生下列情形之一的，甲方不受理其信息變更：

（一）乙方因違法違規(guī)違約處于中止協(xié)議處理期間的；

（二）乙方涉嫌違法違規(guī)違約處于調(diào)查處理期間的；

（三）乙方因違法違規(guī)違約被解除協(xié)議后，通過變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人等方式提出變更備案申請(qǐng)的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。

乙方因法人代表、機(jī)構(gòu)名稱、股權(quán)轉(zhuǎn)讓等與第三方所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

第八十六條（協(xié)議中止）

乙方可提出中止協(xié)議申請(qǐng)，經(jīng)甲方同意，可以中止協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過180日，乙方在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請(qǐng)的，原則上協(xié)議自動(dòng)終止。中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議終止。

第八十七條（協(xié)議終止）

有下列情形之一的，本協(xié)議終止：

（一）超過本協(xié)議有效期，乙方未按甲方要求續(xù)簽協(xié)議的；

（二）超過本協(xié)議有效期，甲乙雙方就續(xù)簽協(xié)議仍未達(dá)成一致的；

（三）因不可抗力致使協(xié)議不能履行的；

（四）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。

協(xié)議履行期間，一方如需終止協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（協(xié)議明確終止的除外）。中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)共同做好善后工作，可設(shè)置過渡期保證參保人員正常就醫(yī)和結(jié)算。

第八十八條（解除協(xié)議的其他情形）

有下列情形之一的，本協(xié)議解除：

（一）雙方協(xié)商一致的；

（二）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向甲方報(bào)告的，甲方有權(quán)解除協(xié)議；

（三）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他情形。

協(xié)議履行期間，乙方請(qǐng)求中止、解除協(xié)議或不再續(xù)簽協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向甲方提出申請(qǐng)。乙方為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得主動(dòng)提出中止或解除協(xié)議。

第八十九條（文書送達(dá)）

甲、乙雙方一致確認(rèn)本協(xié)議中記載的雙方通訊地址和聯(lián)系方式為雙方履行協(xié)議、解決協(xié)議爭議時(shí)接收對(duì)方文件信函的地址和聯(lián)系方式。

第九十條（爭議處理）

甲乙雙方在協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議的，可通過協(xié)商解決；協(xié)商未果的，乙方可以申請(qǐng)甲方所屬地醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行協(xié)調(diào)處理；對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，乙方可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或直接提起行政訴訟。乙方依法提起行政訴訟的，應(yīng)向甲方所在地的有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，經(jīng)甲方催告后不履行，甲方可以作出要求其履行協(xié)議的書面決定。乙方收到書面決定后在法定期限內(nèi)未申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，且仍不履行，協(xié)議內(nèi)容具有可執(zhí)行性的，甲方可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

第九十一條（協(xié)議續(xù)簽）

乙方應(yīng)于協(xié)議期滿前3個(gè)月向甲方提出申請(qǐng)或由甲方統(tǒng)一組織續(xù)簽。甲乙雙方就協(xié)議續(xù)簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，根據(jù)協(xié)議履行情況和績效考核情況等決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達(dá)成一致的，協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

甲方可根據(jù)績效考核結(jié)果，與乙方采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式，固定協(xié)議相對(duì)不變，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。信息化建設(shè)成熟時(shí)，可探索“云簽約”電子醫(yī)保協(xié)議。

第九十二條（補(bǔ)充協(xié)議）

甲乙雙方可根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際情況、醫(yī)保管理需要或者醫(yī)保政策變化以及支付方式改革（DRG/DIP付費(fèi)、按單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等）等，簽訂補(bǔ)充協(xié)議。乙方有醫(yī)療服務(wù)延伸點(diǎn)、所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一體化管理的村衛(wèi)生室等分支機(jī)構(gòu)的，簽訂協(xié)議時(shí)應(yīng)在附頁中注明，協(xié)議履行期間新增的應(yīng)與甲方簽訂補(bǔ)充協(xié)議，未在附頁注明或簽訂補(bǔ)充協(xié)議的不能對(duì)外開展醫(yī)保服務(wù)工作。

補(bǔ)充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議約定內(nèi)容不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。

第九十三條（協(xié)議時(shí)效）

本協(xié)議有效期自????年???月???日起至????年???月???日止，協(xié)議期一般為1年。

第九十四條（備案留存）

本協(xié)議一式三份，甲乙雙方簽字蓋章后生效，各執(zhí)一份，另一份在協(xié)議簽訂后的15日內(nèi)報(bào)同級(jí)醫(yī)保行政部門備案。

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甲????方：??（簽章）?????乙????方：??（簽章）

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法人代表：??（簽名）?????法人代表：??（簽名）

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年???月???日?????????????年???月???日

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附頁：

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結(jié)算地址1：

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結(jié)算地址2：

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