為滿足臨床合理用藥需求，醫(yī)院按程序?qū)Ω髋R床科室申請(qǐng)的新藥進(jìn)行遴選，新藥目錄詳見附件1。為進(jìn)一步確定藥品規(guī)格、生產(chǎn)廠家及配送企業(yè)，請(qǐng)我院現(xiàn)有的藥品配送企業(yè)積極報(bào)送上述藥品廠家資料，相關(guān)要求見附件2。所有資料須真實(shí)有效，按照附件2要求報(bào)送文件目錄，文件按目錄順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，所有資料加蓋單位鮮章，否則一律按照“無效資料”處理。若因信息錯(cuò)誤或資料缺失導(dǎo)致申報(bào)無效，后果自負(fù)。
報(bào)名時(shí)間：本公告發(fā)出之日起至2024年11月15日17:30，逾期不再受理。報(bào)名地點(diǎn)：青白江區(qū)人民醫(yī)院行后樓320室（藥劑科辦公室）。電話：028-83623932。
特別提醒：1.同一品規(guī)同一生產(chǎn)廠家只能授權(quán)委托唯一一家配送企業(yè)報(bào)資料（如超過一家以上取消該廠家申報(bào)資格）；2.同一品種每家配送企業(yè)只允許報(bào)送一個(gè)生產(chǎn)廠家的委托資料。
此次藥品申報(bào)工作全程接受監(jiān)督，醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室電話：028-61766130，醫(yī)院審計(jì)室電話：028-89339367。
特此公告。
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院
2024年11月11日
附件1：
新藥目錄
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序號(hào)
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藥品通用名
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給藥途徑
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備注
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1
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托伐普坦片
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口服
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國談
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2
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艾曲泊帕乙醇胺片
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口服
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國談
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附件2：
新藥申報(bào)資料目錄
1.?藥品申報(bào)表（每個(gè)品規(guī)提供1份）；
2.?藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書（每個(gè)品規(guī)提供1份）；
3.?新藥申報(bào)承諾書（每個(gè)申報(bào)配送企業(yè)只需提供1份）；
4.?藥品配送公司法人授權(quán)委托書（每個(gè)申報(bào)配送企業(yè)只需提供1份）；
5.?“四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺(tái)”掛網(wǎng)頁面打印件，須體現(xiàn)點(diǎn)配情況，加蓋公章（每個(gè)品規(guī)提供1份）；
注：醫(yī)院提供的委托書模板為參考模板。
（超過一頁請(qǐng)雙面打?。?
藥品申報(bào)表
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藥品通用名
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商品名
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劑型
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包裝規(guī)格
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生產(chǎn)廠家
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批準(zhǔn)文號(hào)
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掛網(wǎng)采購類別
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質(zhì)量層次
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掛網(wǎng)價(jià)
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申報(bào)價(jià)
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藥品來源
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國?產(chǎn)?□????川?產(chǎn)?□ ???進(jìn)口分裝 □ ???進(jìn) 口 □
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報(bào)銷范圍
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醫(yī)保甲□???醫(yī)保乙□??自費(fèi)□
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基藥類別
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國家基藥□??非基本藥□
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869碼及國家醫(yī)保編碼
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藥品儲(chǔ)運(yùn)情況
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儲(chǔ)存運(yùn)輸條件、件包裝量及空間占位大?。ㄩL(zhǎng)×寬×高cm）等
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申報(bào)人
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聯(lián)系電話
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郵??箱
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傳????真
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申報(bào)公司蓋章
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??????????年????月???日
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備注：1.若因醫(yī)保、基藥版本更新，信息以最新公布版本為準(zhǔn)；
藥品生產(chǎn)企業(yè)品種授權(quán)委托書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
茲委托?????????????????????????公司，負(fù)責(zé)我公司產(chǎn)品：???????????????????????????????????????????，規(guī)格：??????????????????，價(jià)格：?????????????????，在貴院參加藥品申報(bào)、配送及相關(guān)事宜。
委托時(shí)間：?????年????月????日??至?????年????月????日
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書在委托時(shí)間內(nèi)一直有效。
生產(chǎn)企業(yè)（一級(jí)代理商）：（公章）
簽發(fā)時(shí)間：?????年???月???日
新藥申報(bào)承諾書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
本企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報(bào)過程中，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫《藥品申報(bào)信息表》，其所屬內(nèi)容無編纂、無不實(shí)信息；同時(shí)，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯(cuò)誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
藥品質(zhì)量符合國家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)質(zhì)量要求。配送藥品時(shí)按要求提供《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》等相關(guān)資料。保證藥品的包裝、標(biāo)簽及說明書符合有關(guān)規(guī)定。保證藥品的儲(chǔ)存及在途條件符合藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔(dān)。對(duì)近效期藥品，本企業(yè)銷售人員將積極協(xié)商退、換貨事宜。企業(yè)嚴(yán)格按照醫(yī)院采購計(jì)劃數(shù)量及時(shí)配送藥品。緊急情況下，企業(yè)接到采購應(yīng)急藥品通知后，應(yīng)于4小時(shí)內(nèi)將應(yīng)急藥品送達(dá)醫(yī)院藥庫，并確保所供藥品的質(zhì)量合格。
本企業(yè)申報(bào)的所有藥品均符合“兩票制”等各項(xiàng)法律、法規(guī)和政策要求，向貴院提供相應(yīng)的藥品購銷票據(jù)復(fù)印件，復(fù)印件中的藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)名稱、藥品名稱、劑型、規(guī)格、效期、批號(hào)、數(shù)量等信息能相互應(yīng)證，保證真實(shí)有效。若有違反，一切責(zé)任由本企業(yè)承擔(dān)。
若所申報(bào)藥品不能達(dá)到“兩票制”政策要求、不能在省藥械采購平臺(tái)確認(rèn)配送關(guān)系、不能及時(shí)按報(bào)價(jià)執(zhí)行配送、弄虛作假或違反其他相關(guān)規(guī)定，本企業(yè)將放棄相關(guān)品種的申報(bào)、配送資格，自提交資料當(dāng)日起一年內(nèi)不提交新藥申報(bào)，且接受醫(yī)院的其他相關(guān)處罰。
配送企業(yè)：
（公??章）
??????年????月????日
藥品配送公司法人授權(quán)委托書
成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院：
茲授權(quán)???????，身份證號(hào)：????????????????????（身份證復(fù)印件附后），電話：??????????????為我方委托代理人，負(fù)責(zé)本企業(yè)此次在貴院的新藥資料申報(bào)工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負(fù)責(zé)本次工作，若有不實(shí)，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。
在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書在有效期內(nèi)一直有效。被委托人簽署的所有文件（在授權(quán)有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。
有效期：?????年????月????日?至??????年????月????日
公司名稱：
法定代表人（簽章）：
被委托人簽字：
簽署日期：?????年???月???日
粘貼身份證復(fù)印件正反面（加蓋公章）：