??? 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》關(guān)于“加大對醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監(jiān)督”的規(guī)定和國家醫(yī)療保障局、四川省醫(yī)療保障局的要求，現(xiàn)將13個有關(guān)醫(yī)保基金監(jiān)管案例通報如下。
??? 1.四川杏林醫(yī)藥連鎖有限責任公司遂寧德勝西路店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年7月，四川省醫(yī)療保障局對四川杏林醫(yī)藥連鎖有限責任公司遂寧德勝西路店開展飛行檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店存在超量開藥、藥品進銷存賬實不相符、大額登記臺賬記錄不規(guī)范的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?769.02元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《遂寧市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該藥店立即整改；2.退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金6769.02元，并處罰款4146.48元。
??? 2.國藥控股四川醫(yī)藥股份有限公司遂寧藥房違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年7月，四川省醫(yī)療保障局對國藥控股四川醫(yī)藥股份有限公司遂寧藥房開展飛行檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等檢查發(fā)現(xiàn)，該藥房存在藥師未嚴格審核不合格處方銷售藥品、大額費用登記不完整的違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金34863.98元。依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該藥房立即整改；2.退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?4863.98元。
??? 3.遂寧市膚美綜合門診部違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年7月，四川省醫(yī)療保障局對遂寧市膚美綜合門診部開展飛行檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等發(fā)現(xiàn)，該門診部存在超特殊限定范圍用藥、超標準收費、醫(yī)療文書缺失的違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?7848.62元。依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該門診部立即整改；2.退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?7848.62元，并處1倍違約金37848.62元。
??? 4.遂寧市群康診所有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年7月，四川省醫(yī)療保障局對遂寧市群康診所有限公司開展飛行檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等檢查發(fā)現(xiàn)，該公司存在門診日志登記不全、藥品進銷存賬實不相符、超特殊限定范圍用藥的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?0644.01元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該公司立即整改；2.退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?0644.01元，并處1.5倍罰款15966.02元。
??? 5.遂寧市船山區(qū)盛康堂藥房違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，遂寧市醫(yī)療保障局對遂寧市船山區(qū)盛康堂藥房開展抽查復查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場核查等檢查發(fā)現(xiàn)，該藥房存在超量開藥、將不符合限制報銷條件的藥品納入醫(yī)保報銷、將單獨使用不予支付的中藥飲片納入醫(yī)保報銷、處方書寫不規(guī)范的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?369.57元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該藥房立即整改；2.退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?369.57元，并處罰款2054.36元。
??? 6.大英鹽井同心路社區(qū)衛(wèi)生服務站違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年8月，遂寧市醫(yī)療保障局對大英鹽井同心路社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)保基金使用情況開展抽查復查，通過現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)，該服務站存在限制用藥、超量開藥、不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金使用的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?5185.31元，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，大英縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：責令該服務站退回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?5185.31元，處罰款117333.56元。
??? 7.遂寧市船山區(qū)老池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，國家醫(yī)療保障局下發(fā)住院模型大數(shù)據(jù)篩查反欺詐線索，遂寧市醫(yī)療保障局對遂寧市船山區(qū)老池鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院有關(guān)疑點線索開展核查。通過現(xiàn)場核查、走訪調(diào)查、大數(shù)據(jù)分析等檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在掛床住院、違反診療規(guī)范過度檢查、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算、變造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目的違法違規(guī)問題。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施前的違規(guī)行為由遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局按照《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》責令改正、追回違規(guī)使用的醫(yī)?；鸩⑻?倍違約金，其他違法行為由遂寧市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，責令該院改正以上違法行為、退回騙取的醫(yī)療保障基金、退回造成損失的醫(yī)療保障基金，并處騙取金額3.5倍的罰款，造成損失金額1.5倍罰款，由遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第2號令）第四十三條規(guī)定，依法進行協(xié)議處理。
??? 8.蓬溪恒道中醫(yī)（骨科）醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年7月，省級飛行檢查組對蓬溪恒道中醫(yī)（骨科）醫(yī)院進行飛行檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在過度檢查、過度治療、超執(zhí)業(yè)范圍開展診療服務的違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?50594.2元，依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，蓬溪縣醫(yī)療保障事務中心處理結(jié)果如下：1.責令該院限期整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?50594.2元，處違約金531784.8元；3.對醫(yī)院負責人和醫(yī)保辦負責人進行集體約談。
??? 9.四川全泰堂藥品連鎖有限公司蓬溪一店違法使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，遂寧市醫(yī)療保障局對四川全泰堂藥品連鎖有限公司蓬溪一店進行抽查復查，發(fā)現(xiàn)該藥店存在超量開藥、將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的違法行為，涉及違法使用醫(yī)?；?825.8元，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，蓬溪縣醫(yī)療保障局作出如下處理：1.責令該藥店限期整改；2.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?825.8元，處罰款10238.7元；3.約談藥店負責人和醫(yī)保辦負責人。
??? 10.蓬溪縣新會鎮(zhèn)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，國家醫(yī)療保障局下發(fā)住院模型大數(shù)據(jù)篩查反欺詐線索，蓬溪縣醫(yī)療保障局聯(lián)合公安、衛(wèi)健、民政等部門對該院有關(guān)疑點線索開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在掛床住院、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金報銷、偽造醫(yī)學文書的違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?64717.32元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，蓬溪縣醫(yī)療保障局作出如下處理：1.約談該院單位負責人，責令全面整改；2.責令該院暫停檢驗科、B超室涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；3.追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?64717.32元，并處罰款265246.97元；4.對涉及違反衛(wèi)生法律法規(guī)的行為移交衛(wèi)健部門，涉嫌欺詐騙保的問題移交公安部門。
??? 11.蓬溪友愛天仁醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，國家醫(yī)療保障局下發(fā)住院模型大數(shù)據(jù)篩查反欺詐線索，蓬溪縣醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)健、民政等部門對蓬溪友愛天仁醫(yī)院有關(guān)疑點線索開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在違反診療規(guī)范過度診療、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算 、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?42986.58元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》相關(guān)規(guī)定，蓬溪縣醫(yī)療保障局作出如下處理：1.約談該院單位負責人，責令全面整改；2.追回違法使用的醫(yī)保基金142986.58元，處罰款187772.92元。
??? 12.四川李氏鉤針中醫(yī)醫(yī)院有限公司違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，國家醫(yī)療保障局下發(fā)住院模型大數(shù)據(jù)篩查反欺詐線索，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局對四川李氏鉤針中醫(yī)醫(yī)院有限公司有關(guān)疑點線索開展核查。通過現(xiàn)場核查、走訪調(diào)查、大數(shù)據(jù)分析等檢查發(fā)現(xiàn)，該公司存在過度檢查、過度治療的違規(guī)問題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?0021.50元。依據(jù)《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，遂寧市船山區(qū)醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：1.責令該公司立即整改；2.退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?0021.50元，并處違約金20043.00元。
??? 13.大英鹽井轉(zhuǎn)輪街社區(qū)衛(wèi)生服務站違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年8月，遂寧市醫(yī)療保障局對大英鹽井轉(zhuǎn)輪街社區(qū)衛(wèi)生服務站的醫(yī)保基金使用情況開展抽查復查，通過現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)，該服務站存在進銷存不符、超量開藥、不合理用藥的違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金16592.74元，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及《遂寧市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，大英縣醫(yī)療保障局處理結(jié)果如下：責令該服務站退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金16592.74元，并處違約金（罰款）29177.82元。