各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
??? 為切實(shí)加強(qiáng)我區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，建立更廣維度、更多層次的監(jiān)管體系，充分發(fā)揮典型案例的引導(dǎo)和警示教育作用，增強(qiáng)全社會(huì)關(guān)注并自覺(jué)維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的意識(shí)，現(xiàn)將我區(qū)2024年第三批12起醫(yī)保違規(guī)案例在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，請(qǐng)各單位以案為鑒、以案促改，不斷提高維護(hù)醫(yī)保基金安全意識(shí)，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€(xiàn)。
攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障局
2024年10月24日
攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障局
關(guān)于2024年第三批12起違規(guī)案例的情況通報(bào)
??? 一、仁和區(qū)啊喇鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?506.67元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?506.67元；2.繳納違規(guī)行為違約金6026.68元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?506.67元已全部追回，違約金6026.68元已全部上繳。
??? 二、仁和區(qū)布德鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1378.44元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1378.44元；2.繳納違規(guī)行為違約金5513.76元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?378.44元已全部追回，違約金5513.76元已全部上繳。
??? 三、仁和區(qū)大龍?zhí)多l(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?118.07元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?118.07元；2.繳納違規(guī)行為違約金3319.56元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金1118.07元已全部追回，違約金3319.56元已全部上繳。
??? 四、仁和區(qū)大田醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在高套點(diǎn)數(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?455.01元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?455.01元；2.繳納違規(guī)行為違約金5543.80元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?455.01元已全部追回，違約金5543.80元已全部上繳。
??? 五、仁和區(qū)福田鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?199.06元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1199.06元；2.繳納違規(guī)行為違約金4796.24元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金1199.06元已全部追回，違約金4796.24元已全部上繳。
??? 六、仁和區(qū)金江鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?752.96元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?752.96元；2.繳納違規(guī)行為違約金5794.32元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?752.96元已全部追回，違約金5794.32元已全部上繳。
??? 七、仁和區(qū)平地鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金431.42元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?31.42元；2.繳納違規(guī)行為違約金431.42元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金431.42元已全部追回，違約金431.42元已全部上繳。
??? 八、仁和區(qū)人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?.48元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金9.48元；2.繳納違規(guī)行為違約金37.92元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?.48元已全部追回，違約金37.92元已全部上繳。
??? 九、仁和區(qū)太平鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?272.90元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?272.90元；2.繳納違規(guī)行為違約金6341.11元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?272.90元已全部追回，違約金6341.11元已全部上繳。
??? 十、攀枝花市鐵路醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?503.04元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1503.04元；2.繳納違規(guī)行為違約金6012.16元；3.責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金1503.04元已全部追回，違約金6012.16元已全部上繳。
??? 十一、仁和區(qū)同德鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金1881.51元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金1881.51元；2.繳納違規(guī)行為違約金7526.04元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?881.51元已全部追回，違約金7526.04元已全部上繳。
??? 十二、仁和區(qū)中壩鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，攀枝花市醫(yī)療保障事務(wù)中心、攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心聯(lián)合四川省病案質(zhì)量控制中心攀枝花分中心，組織有關(guān)人員開(kāi)展了2023年按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)病案首頁(yè)和醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院存在高套點(diǎn)數(shù)的違規(guī)問(wèn)題，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金738.73元。依據(jù)《攀枝花市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)付費(fèi)監(jiān)督管理辦法（試行）》（攀醫(yī)保規(guī)〔2023〕6號(hào)）的規(guī)定，仁和區(qū)醫(yī)療保障事務(wù)中心對(duì)該衛(wèi)生院進(jìn)行了處理：1.責(zé)令該衛(wèi)生院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?38.73元；2.繳納違規(guī)行為違約金2954.92元；3.責(zé)令該衛(wèi)生院限期整改。目前，損失的醫(yī)?；?38.73元已全部追回，違約金2954.92元已全部上繳。