??? 一、西藏日喀則市江孜建藏醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
???? 2024年4月，西藏日喀則市江孜縣醫(yī)療保障局收到舉報(bào)線索，反映江孜建藏醫(yī)院涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，江孜建藏醫(yī)院存在偽造醫(yī)學(xué)文書、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等9類違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；?20566.88元（其中認(rèn)定欺詐騙保金額2284.72元）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定和《西藏自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》約定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作如下處理：1.追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?20566.88元；2.處欺詐騙取醫(yī)?；?倍行政罰款，共罰款6854.16元；3.暫停定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議6個月；4.責(zé)令該醫(yī)院限期整改。
???? 二、西藏林草堂醫(yī)藥有限公司工布映像店違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?br />
???? 2024年3月，林芝市醫(yī)療保障局對林草堂醫(yī)藥有限公司工布映像店進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)該藥店存在串換藥品、賬實(shí)不符、管理不規(guī)范等違規(guī)行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議（2024年）》約定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作如下處理：1.追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?5447元；2.處違法違規(guī)使用醫(yī)?；?倍行政罰款，共罰款170258元；3.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月。
???? 三、拉薩市眼病防治研究所鑫圣附屬診所違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?
??? 2024年3月，拉薩市醫(yī)療保障局根據(jù)舉報(bào)線索對拉薩市眼病防治研究所鑫圣附屬診所使用醫(yī)?；鹦袨檫M(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)該診所存在違反診療規(guī)范過度診療行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金228032元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《西藏自治區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰裁量基準(zhǔn)（試行）》規(guī)定和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》約定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作如下處理：1.責(zé)令退回違規(guī)使用醫(yī)?；?28032元；2.處違規(guī)使用醫(yī)保基金1倍行政罰款，共罰款228032元；3.拒付2024年1月1日至2024年2月29日未結(jié)算的涉及違規(guī)使用醫(yī)?；?48221元；4.責(zé)令限期整改。
??? 四、山南市早康診所違規(guī)使用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金案
??? 2024年1月，根據(jù)自治區(qū)醫(yī)療保障局下發(fā)的疑似違規(guī)結(jié)算數(shù)據(jù)，山南市醫(yī)療保障局對山南市早康診所進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該診所員工以參保人身份違規(guī)沖頂消費(fèi)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金24708.25元。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（門診類）》約定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作如下處理：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?4708.25元；2.累計(jì)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議9個月。3.要求該診所對存在問題進(jìn)行全面整改。
??? 五、孕產(chǎn)婦阿某冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)案
???? 昌都市貢覺縣孕產(chǎn)婦阿某長期在林芝市居?。☉艨谝恢痹诓际校?2023年12月15日在林芝市健民醫(yī)院住院分娩，因其在林芝市未進(jìn)行參保繳費(fèi)（但實(shí)際上在昌都市的親屬已在昌都市為其繳納2023年度醫(yī)保），住院分娩時冒用其小姑子桑某醫(yī)保憑證進(jìn)行住院，冒名使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金7528.4元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，昌都市貢覺縣醫(yī)療保障局和林芝市醫(yī)療保障局分別對參保人和就醫(yī)醫(yī)院作出相應(yīng)處理。
???? 昌都市貢覺縣醫(yī)療保障局對阿某處理如下：1.責(zé)令阿某立即改正錯誤；2.暫停阿某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；3.對阿某進(jìn)行欺詐騙保政策宣傳教育。
???? 林芝市醫(yī)療保障局對桑某和健民醫(yī)院處理如下：1.暫停桑某醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月；2.約談健民醫(yī)院負(fù)責(zé)人；3.追回健民醫(yī)院違規(guī)使用的醫(yī)?；?528.4元