??? 一、廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案
??? 根據(jù)廣州市醫(yī)保部門專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院涉嫌存在串換項(xiàng)目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋婕搬t(yī)?；?17,741.36元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?17,741.36元；3.罰款人民幣717,741.36元。
??? 二、駱某煌欺詐騙保案
??? 2024年4月,深圳市醫(yī)保部門通過國家醫(yī)保平臺大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，參保人駱某煌存在同日內(nèi)在本市多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購藥，使用醫(yī)保記賬，且其年齡與既往病史、就診情況不符的情形，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；稹＝?jīng)調(diào)取駱某煌醫(yī)保記賬記錄，發(fā)現(xiàn)其存在多次同一日于多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證的情形，共涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 16 家；定點(diǎn)零售藥店 1 家；涉及醫(yī)保基金43191.7元。
??? 經(jīng)查明，駱某煌為套取醫(yī)?；?通過他人介紹，使用本人微信添加了醫(yī)保套現(xiàn)不法分子微信(微信化名:刊刊)，就醫(yī)保個(gè)人賬戶套現(xiàn)按四六比例分成達(dá)成合意，隨后在其指導(dǎo)下提供本人醫(yī)保電子憑證截圖進(jìn)行套刷返現(xiàn)，并在實(shí)施過程中又認(rèn)識另一不法分子(微信化名:暖心)，遂將本人醫(yī)保電子憑證賬戶密碼提供給“暖心”進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)保套現(xiàn)。事后駱某煌微信、支付寶等賬戶分多次收到上述不法分子轉(zhuǎn)來套刷醫(yī)?？ǚ惮F(xiàn)金額共計(jì) 6799元，其行為造成醫(yī)保基金損失共 43191.7 元，已涉嫌構(gòu)成犯罪。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將駱某煌涉嫌欺詐騙保犯罪線索移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理，目前正在進(jìn)一步偵查中。
??? 三、深圳市海王星辰醫(yī)療機(jī)構(gòu)連鎖有限公司健康廣場中醫(yī)診所違法違規(guī)使用醫(yī)?；?
??? 根據(jù)群眾舉報(bào)，深圳市醫(yī)保部門對深圳市海王星辰醫(yī)療機(jī)構(gòu)連鎖有限公司健康廣場中醫(yī)診所檢查中發(fā)現(xiàn)，該診所在一定時(shí)期內(nèi)，涉嫌存在為不具備醫(yī)保結(jié)算資格的海王星辰香荔診所提供醫(yī)保結(jié)算行為，涉及醫(yī)?；?1844.8元。依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.追回違約使用的醫(yī)?；?1844.8元；2.追繳違約金6553.44元；3.解除協(xié)議,取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
??? 四、廣東栢納德醫(yī)療股份有限公司欺詐騙保案
??? 汕頭市醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門對廣東栢納德醫(yī)療股份有限公司現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)，廣東栢納德醫(yī)療股份有限公司涉嫌存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、部分項(xiàng)目超物價(jià)限定收費(fèi)及冒用醫(yī)生名義開具處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}。
??? 經(jīng)查明，廣東栢納德醫(yī)療股份有限公司負(fù)責(zé)人林某在一定時(shí)期內(nèi)，冒用楊某、謝某的醫(yī)師賬號，非法開具《栢納德綜合門診部處方箋》，并在《栢納德綜合門診部病歷》《栢納德綜合門診部治療通知單》上冒用上述醫(yī)師的印章，偽造醫(yī)學(xué)文書，欺詐騙取醫(yī)?；?，其中涉及中藥處方1515人次，醫(yī)?；?22101.02元，上述行為已涉嫌犯罪。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將該欺詐騙保犯罪線索移送公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理，目前公安機(jī)關(guān)正立案調(diào)查中。
??? 五、中山古海骨科醫(yī)院有限公司欺詐騙保案
??? 中山市醫(yī)保部門根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索發(fā)現(xiàn)，中山古海骨科醫(yī)院涉嫌存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度檢查、不符合住院指征入院、欺詐騙保等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，涉及醫(yī)保基金1169179.93元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?169179.93元；3.將相關(guān)欺詐騙保線索移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。目前司法機(jī)關(guān)正進(jìn)一步調(diào)查處理中。