一、出臺(tái)背景
為貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，8月23日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)），就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理對(duì)象、管理責(zé)任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個(gè)方面提出指導(dǎo)性意見，要求各級(jí)醫(yī)療保障行政部門將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付資格管理工作。
二、政策依據(jù)
按照國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）要求，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第2號(hào)）《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局令第3號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)章，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省藥品監(jiān)管局制定了《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“《實(shí)施細(xì)則》”）。
三、主要內(nèi)容
《實(shí)施細(xì)則》共11章62條：
第一章總則，主要為制定依據(jù)、適用范圍及原則。
第二章責(zé)任分工，明確了醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管行政部門，以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各方責(zé)任。
第三章協(xié)議管理，包括完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作落實(shí)情況與協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關(guān)人員獲得醫(yī)保支付資格的方式途徑；健全完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)績(jī)效考核機(jī)制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍等。
第四章服務(wù)承諾，包括相關(guān)人員的范圍，以及作出服務(wù)承諾的內(nèi)容，明確出現(xiàn)違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照記分規(guī)則對(duì)相關(guān)人員記分。
第五章登記備案，明確了登記備案內(nèi)容，登記備案狀態(tài)（正常、暫停、終止），正常的醫(yī)保基金予以結(jié)算，暫?；蚪K止的醫(yī)保基金不予結(jié)算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時(shí)，明確不具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)即不具備醫(yī)保支付資格。要求各級(jí)醫(yī)保部門不得設(shè)置行政許可等規(guī)定，提高醫(yī)保支付資格登記備案條件。
第六章記分規(guī)則，明確為“一人一檔”記分管理，相關(guān)人員記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。相關(guān)人員記分建立在醫(yī)保部門作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，并分別確定一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任確定應(yīng)充分聽取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個(gè)檔次，均結(jié)合輕重層次及涉及的責(zé)任金額進(jìn)行記分，其中欺詐騙取醫(yī)?；鸬?，對(duì)一般責(zé)任者、重要責(zé)任者、主要責(zé)任者，一次記12分。
第七章管理措施，明確了對(duì)不同記分?jǐn)?shù)值情況的八種處理措施，其中1-8分期間的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報(bào)、公開分?jǐn)?shù)處理；累計(jì)達(dá)到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個(gè)月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達(dá)到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個(gè)月支付資格，終止3年支付資格處理。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）相關(guān)人員，在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其他執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)登記備案狀態(tài)自動(dòng)調(diào)整為暫?；蚪K止。更換新的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）地的，暫?；蚪K止期限內(nèi)不予登記備案。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。實(shí)時(shí)將相關(guān)人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號(hào)平臺(tái)等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫(yī)購(gòu)藥等醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉。
第八章修復(fù)恢復(fù)，明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)、飛行檢查、專項(xiàng)檢查等修復(fù)。同時(shí)明確了修復(fù)提出時(shí)間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時(shí)限。
第九章異議申訴，明確了相關(guān)人員對(duì)記分或資格狀態(tài)存在異議時(shí)的救濟(jì)渠道。
第十章審核結(jié)算，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算、督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)維護(hù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格狀態(tài)，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用。
第十一章附則，明確了責(zé)任金額以及《實(shí)施細(xì)則》時(shí)效相關(guān)內(nèi)容。
四、重要意義
制定《實(shí)施細(xì)則》，是貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管決策部署的必然要求，是醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)標(biāo)志性成果，是完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的重要一環(huán)，有利于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的主觀能動(dòng)性，自覺管好處方“一支筆”，有效防止相當(dāng)部分違法違規(guī)問題的發(fā)生，維護(hù)遵規(guī)守法醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的權(quán)益，在治理違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}“去存量、控增量”的關(guān)鍵階段，對(duì)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作意義重大。
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相關(guān)政策
河北省醫(yī)療保障局?河北省衛(wèi)生健康委員會(huì)?河北省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《河北省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知