“國(guó)談”，全稱國(guó)家醫(yī)保藥品談判，是國(guó)家醫(yī)保局為了大幅度降低臨床必需、療效確切但是價(jià)格較高的專利藥及獨(dú)家藥品，與相關(guān)醫(yī)藥企業(yè)談判、協(xié)商藥品價(jià)格。談判成功達(dá)到降價(jià)目的的藥物會(huì)納入國(guó)家醫(yī)保乙類藥品范圍，也被稱為“國(guó)談藥”。
2023年1月8日，最新一輪國(guó)談宣告結(jié)束。相比于前兩年，參與本次醫(yī)保談判的藥品數(shù)量明顯增多。從1月5日至1月8日，為期四天的國(guó)談首日側(cè)重抗病毒、呼吸類、麻醉類藥品；第2日側(cè)重心血管、骨科及免疫疾病類藥品；第3日的重點(diǎn)集中于罕見病和腫瘤領(lǐng)域，是本次談判的重點(diǎn)之一；最后一天的談判則以中成藥為主。
隨著國(guó)家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本建成，醫(yī)保準(zhǔn)入談判也邁上了程序規(guī)范、路徑清晰的道路。從國(guó)家醫(yī)保局成立到現(xiàn)在，每一年的談判工作都有新變化，“大步向前”和“小步快跑”交替進(jìn)行，努力將更多新藥、好藥談進(jìn)醫(yī)保目錄。
“國(guó)談”中的規(guī)則
創(chuàng)新藥準(zhǔn)入醫(yī)保沒有“窗口期”。2022年的醫(yī)保目錄調(diào)整工作方案于6月30日發(fā)布，其中對(duì)于創(chuàng)新藥參與目錄調(diào)整的準(zhǔn)入時(shí)間也設(shè)定為6月30日之前，即在這個(gè)時(shí)間之前獲批的創(chuàng)新藥都有機(jī)會(huì)通過(guò)醫(yī)保談判及時(shí)納入醫(yī)保，這意味著創(chuàng)新藥準(zhǔn)入醫(yī)保沒有“窗口期”，不僅能讓患者更快地用得上和用得起創(chuàng)新好藥而獲得救治，另一方面，也讓那些真正具備臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥發(fā)揮價(jià)值，從而引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展。
談判產(chǎn)品續(xù)約新增“簡(jiǎn)易模式”。在創(chuàng)新藥新增適應(yīng)癥方面，首次采取分類新增機(jī)制，即分為簡(jiǎn)單新增和談判新增兩類。根據(jù)官方發(fā)布的《談判藥品續(xù)約規(guī)則》明確，談判藥品無(wú)論是否協(xié)議期滿，如果新增適應(yīng)癥，申請(qǐng)調(diào)整支付范圍，只要滿足一定條件即可采取簡(jiǎn)單新增模式。這種推行的簡(jiǎn)單新增模式，只需要依據(jù)既定規(guī)則即可快速確定支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整幅度，增加了談判續(xù)約的可操作性與可預(yù)測(cè)性，能夠保證新適應(yīng)癥及時(shí)納入醫(yī)保目錄，造?；颊?。
專業(yè)評(píng)估工具科學(xué)測(cè)算“底價(jià)”。隨著我國(guó)醫(yī)保目錄工作機(jī)制的不斷完善，目錄評(píng)審也從“專家意見”評(píng)審跨越到了“循證決策”的新階段。近年來(lái)，我國(guó)開始利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等專業(yè)工具評(píng)估藥品價(jià)值，同時(shí)有支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算組，結(jié)合國(guó)內(nèi)外情況、可替代性、醫(yī)保承受能力等，綜合評(píng)估談判藥品的真實(shí)價(jià)值，測(cè)算進(jìn)入醫(yī)保后的量?jī)r(jià)效應(yīng)，最終確定一個(gè)預(yù)期底價(jià)。
“預(yù)談判”給企業(yè)充分溝通機(jī)會(huì)。此次醫(yī)保談判還進(jìn)一步加大了與企業(yè)的溝通力度，不僅在目錄調(diào)整工作中為企業(yè)設(shè)置了專門的溝通渠道，而且在正式談判前，專門組織相關(guān)專家與意向參與談判的企業(yè)，圍繞擬談判品種的支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算進(jìn)行了充分溝通，也就是“預(yù)談判”。據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)了解，本輪目錄調(diào)整整個(gè)“預(yù)談判”的過(guò)程長(zhǎng)達(dá)14天?！白罾鄣臅r(shí)候，從早上八點(diǎn)一直溝通到半夜?！眳⑴c過(guò)預(yù)談判的工作人員這樣告訴我們。
“115％”和“信封價(jià)”確定談判邊界。根據(jù)談判規(guī)則，現(xiàn)場(chǎng)談判先由企業(yè)方報(bào)價(jià)，企業(yè)方有兩次機(jī)會(huì)報(bào)價(jià)并確認(rèn)。如企業(yè)第二次確認(rèn)后的價(jià)格高于醫(yī)保方談判底價(jià)的115%（不含），談判失敗并自動(dòng)終止；反之則進(jìn)入雙方磋商環(huán)節(jié)，雙方最終達(dá)成一致的價(jià)格必須不高于醫(yī)保方談判底價(jià)。
值得注意的是，此次談判規(guī)則和以往最大的變化之一，就是企業(yè)第一輪報(bào)價(jià)后無(wú)論是否進(jìn)入115％的范圍，醫(yī)保方都需要明確告知，且如果第一次報(bào)價(jià)后已經(jīng)進(jìn)入115％的范圍，雙方就可直接進(jìn)入磋商價(jià)格的環(huán)節(jié)。對(duì)此，現(xiàn)場(chǎng)談判專家向中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)表示：今年做這樣的規(guī)則調(diào)整，是為了給企業(yè)更穩(wěn)定的心理預(yù)期和更明確的報(bào)價(jià)方向，如果在第一輪報(bào)價(jià)后能給企業(yè)明確的價(jià)格反饋，能夠避免他們第二輪漫無(wú)目地報(bào)價(jià)，進(jìn)一步增加談判成功的幾率。
“國(guó)談”中的智慧
談判準(zhǔn)入是新藥進(jìn)入醫(yī)保目錄的主要方式，也是形成創(chuàng)新藥市場(chǎng)價(jià)格的重要機(jī)制。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波曾經(jīng)在中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)布的《談判與準(zhǔn)入：確定醫(yī)保用藥支付標(biāo)準(zhǔn)的兩大主要機(jī)制》一文中，深入分析了國(guó)談的機(jī)制設(shè)計(jì)中，所映射出的醫(yī)保對(duì)于引導(dǎo)創(chuàng)新藥市場(chǎng)價(jià)格形成的策略和智慧。
首先，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)在談判前要求企業(yè)提交藥品基本信息、藥品安全性信息、藥品有效性信息、藥品經(jīng)濟(jì)性信息等方面的資料。經(jīng)過(guò)醫(yī)保方專家對(duì)這些資料的審評(píng)和進(jìn)一步測(cè)算，可以科學(xué)客觀地對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。
其次，進(jìn)一步探尋廠商的成本線，確保產(chǎn)品的能夠同時(shí)讓患者、醫(yī)保、企業(yè)三方獲益，而不是僅有企業(yè)獲益。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子，如果藥品的成本為10，對(duì)患者的價(jià)值是100，如果需方（患者和醫(yī)保）支付了100，則需方無(wú)所得，而廠商獲取了90的收益，這時(shí)藥品的價(jià)格就是不合理的。面對(duì)這種情況，醫(yī)保部門會(huì)進(jìn)一步收集產(chǎn)品的其他價(jià)格資料，包括國(guó)外銷售價(jià)格、地方醫(yī)保準(zhǔn)入價(jià)格、廠商慈善項(xiàng)目中真正的價(jià)格等因素，都能提示廠商真實(shí)可承受的價(jià)格水平，間接反映其成本線，而管理部門對(duì)醫(yī)藥廠商的成本核查資料，也能幫助醫(yī)保了解廠商的成本水平。
最后，在談判過(guò)程中通過(guò)機(jī)制設(shè)計(jì)談判專家充滿技巧的博弈，進(jìn)一步探尋企業(yè)的底價(jià)。國(guó)談其實(shí)是有“底價(jià)”的，也就是外界俗稱的“信封價(jià)”，高于這個(gè)“底價(jià)”談判就無(wú)法達(dá)成。但醫(yī)保方不會(huì)把“底價(jià)”直接亮出來(lái)讓企業(yè)選擇是否接受，而是設(shè)計(jì)了讓廠商自行報(bào)價(jià)的機(jī)制，就是想以報(bào)價(jià)過(guò)高就談判失敗作為壓力機(jī)制，來(lái)迫使廠商報(bào)出靠近成本線的價(jià)格，以此制定支付標(biāo)準(zhǔn)。這種報(bào)價(jià)機(jī)制的目的就是迫使廠商主導(dǎo)暴露成本信息，從而使支付標(biāo)準(zhǔn)的制定盡可能靠近成本的管理策略。
“國(guó)談”中的博弈
“國(guó)談”，其本質(zhì)是一場(chǎng)談判，是談判專家代表醫(yī)保方與制藥企業(yè)之間的智慧和心理的較量?！办`魂砍價(jià)”背后仍是一場(chǎng)以量換價(jià)的商業(yè)博弈，最終能否成功還要取決于醫(yī)保和企業(yè)雙方底線是否存在交集。
價(jià)格談判中分厘變化，疊加龐大的患者基數(shù)，都意味著巨大利益的調(diào)整，其難度可想而知。為了最大程度地用好有限的醫(yī)保資源，在坐上談判桌前，醫(yī)保談判專家需要了解大量的談判藥品信息，了解產(chǎn)品基本特性、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況、臨床使用證據(jù)、國(guó)內(nèi)外價(jià)格信息等，以“知己知彼”為參保人贏取更大降價(jià)空間。而在整個(gè)談判過(guò)程中，談判專家也通過(guò)各種技巧、策略，甚至是眼神、表情，不斷引導(dǎo)企業(yè)讓利、再讓利，一直降到預(yù)期的醫(yī)保測(cè)算底價(jià)。
13.6億參保人與數(shù)萬(wàn)億醫(yī)保基金體量，是醫(yī)保談判的最大籌碼，也是在談判桌上被反復(fù)提及的關(guān)鍵詞。這個(gè)過(guò)程中，講道義和情懷，也講市場(chǎng)和收益。此次談判過(guò)程中，不乏有價(jià)格昂貴的罕見病用藥，進(jìn)入醫(yī)保前的年治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)十萬(wàn)，但能夠填補(bǔ)臨床空白，讓一小部分長(zhǎng)期飽受病痛折磨的患者終于有藥可用。談判桌上，醫(yī)保方用“每一個(gè)小群體都不該被放棄”的情懷循循善誘，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“企業(yè)需要關(guān)注利潤(rùn)，但不能只關(guān)注利潤(rùn)，如果這個(gè)產(chǎn)品不進(jìn)入醫(yī)保，很多患者就真的無(wú)藥可用了”。同時(shí)，也會(huì)多方面向企業(yè)分析進(jìn)入醫(yī)保后的獲益，用“稀缺性”說(shuō)服的談判技巧，向企業(yè)表明中國(guó)巨大的人口基數(shù)和醫(yī)藥市場(chǎng)體量是任何一個(gè)國(guó)家都無(wú)法相提并論的，進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)不僅將帶來(lái)利潤(rùn)上的回報(bào)，也可為企業(yè)未來(lái)的創(chuàng)新研發(fā)提供更多真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)。
4天時(shí)間里，談判專家5人一組，多個(gè)會(huì)議室同時(shí)進(jìn)行，從早到晚總共開展了百余場(chǎng)談判，對(duì)體力和腦力都是考驗(yàn)。雖然按照工作要求，每場(chǎng)談判的時(shí)間應(yīng)控制在30分鐘左右，而實(shí)際上，對(duì)于一些價(jià)格昂貴但臨床急需的罕見病、重大疾病用藥，超過(guò)一小時(shí)的“鏖戰(zhàn)”并不少見。受新冠疫情影響，有些專家還在“陽(yáng)康”后的恢復(fù)期，時(shí)不時(shí)還會(huì)咳嗽幾聲，一天高強(qiáng)度的談判下來(lái)嗓音更是幾近沙啞，但這絲毫沒有影響談判工作的進(jìn)行，及時(shí)是中場(chǎng)休息的間隙，專家也會(huì)見縫插針地討論談判品種的情況，為下一場(chǎng)談判做好準(zhǔn)備。
從去年6月底發(fā)布工作方案以來(lái)，2022年醫(yī)保目錄調(diào)整工作走過(guò)了一輪夏秋冬，目前隨著談判工作的結(jié)束已幾近尾聲。年終歲末，新一版的醫(yī)保目錄即將與13.6億參保人見面。未來(lái)，醫(yī)保目錄調(diào)整工作還將繼續(xù)，讓新藥更加可及，讓有限的醫(yī)保資源滿足最多人口的基本需求，醫(yī)保的勇氣決心和責(zé)任擔(dān)當(dāng)始終都在。
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