新版國家醫(yī)保藥品目錄自3月起在全國各地落地實(shí)施。各地參保群眾在看病購藥的時(shí)候，將享受新版目錄的藥品報(bào)銷范圍和價(jià)格。
在報(bào)銷范圍方面，新版目錄不僅在藥品品種數(shù)上有所增加，達(dá)到了2967種，和此前相比共新增111個(gè)藥品；與此同時(shí)，在具體藥品的支付范圍上也發(fā)生了比較明顯的變化。
這一變化雖然沒有品種數(shù)量增加更容易帶來直觀的理解，但醫(yī)生和患者在開具、使用相關(guān)藥品的時(shí)候就會有切身感受。
醫(yī)保藥品目錄，正在逐步將用藥決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。
醫(yī)保藥品目錄為什么會有“限定支付范圍”？
醫(yī)保藥品支付范圍其實(shí)并不是國家醫(yī)保局成立以后才有的新概念。事實(shí)上，早在2004年，原勞動(dòng)部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》，就開始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。
《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022 年）》（以下簡稱國家醫(yī)保藥品目錄）由凡例、西藥部分、中成藥部分、協(xié)議期內(nèi)談判藥品(含競價(jià)藥品) 部分、中藥飲片部分5部分組成。
“限定支付范圍”在《凡例》中有明確解釋，是指“符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。工傷保險(xiǎn)支付藥品費(fèi)用時(shí)不受限定支付范圍限制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。” 具體來說，主要包括以下幾種情況：
一是標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征及癥狀、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費(fèi)用可按規(guī)定支付。
二是標(biāo)注了二線用藥的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。
三是標(biāo)為“限工傷保險(xiǎn)”的藥品，是僅限于工傷保險(xiǎn)基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付范圍。四是“限生育保險(xiǎn)”的藥品，是生育保險(xiǎn)基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關(guān)的費(fèi)用時(shí)也可支付。
在實(shí)踐中，上述四類限定中第三類和第四類通常很少存在爭議，爭議較大、容易對醫(yī)生和患者臨床用藥產(chǎn)生影響的主要為前兩類限定，也是近兩年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整對支付限定調(diào)整最大的部分。
部分人會把它理解為醫(yī)保對臨床用藥權(quán)的干涉，從而質(zhì)疑甚至反對這些限定。而實(shí)際上，“支付限定”是醫(yī)保基金在特定歷史條件下對維護(hù)基金安全、防止藥品濫用所采取的一種策略，包括適應(yīng)癥限定的各類限定，都只是用于醫(yī)?；鹬Ц兜囊环N規(guī)定，并不是臨床用藥的規(guī)定，醫(yī)生在下處方時(shí)仍然要依據(jù)患者病情和藥品說明書合理用藥。
為什么現(xiàn)在可以逐步放開支付限定？怎么放開？
雖然醫(yī)保藥品限定支付范圍對維護(hù)基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但確實(shí)也有一些限定支付范圍限制了醫(yī)生臨床合理用藥或不易操作。
并且，隨著醫(yī)保制度改革不斷向縱深推進(jìn)，包括這一問題在內(nèi)的一些醫(yī)保深層次問題也在漸次顯現(xiàn)。近年來，越來越多的醫(yī)務(wù)人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥的因素。
“民有所呼，政有所應(yīng)”。面對這種情況，國家醫(yī)保局以解決人民群眾“急難愁盼”問題為己任，在著手建立國家醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的同時(shí)，也將著手解決限定支付范圍問題提上了日程。
與此同時(shí)，深化醫(yī)保制度改革的不斷推進(jìn)，讓醫(yī)保基金使用有了更多科學(xué)、有效的管理手段，也為放開限定支付范圍提供了充分的基礎(chǔ)。
國家醫(yī)保局表示，通過近年來積極開展國家組織藥品集中帶量采購、藥品目錄準(zhǔn)入談判，全力推進(jìn)DRG、DIP等支付方式改革，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，著力提升醫(yī)保信息化、智能化管理水平，全鏈條全系統(tǒng)發(fā)力，藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進(jìn)行限定的必要性已大幅降低。
不過，支付限定調(diào)整復(fù)雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益，需要穩(wěn)妥有序開展。從2021年開始，國家醫(yī)保局對于限定支付的調(diào)整開始落實(shí)到實(shí)踐中。
一方面，對于2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中談判成功的94個(gè)藥品，支付范圍已全部與說明書一致；
另一方面，決定開展醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，根據(jù)企業(yè)自愿申請，將納入試點(diǎn)范圍的藥品支付范圍同步恢復(fù)至藥品說明書。
2022年的目錄調(diào)整則在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化限定支付范圍：對于新準(zhǔn)入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報(bào)情況確定，原則上與說明書保持一致。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年調(diào)整新增談判及競價(jià)準(zhǔn)入的108個(gè)藥品中，絕大多數(shù)藥品的醫(yī)保支付范圍與說明書保持一致，僅8個(gè)品種支付范圍做出一定調(diào)整；對于目錄原有品種，主要調(diào)整放寬了國家集中帶量采購中選藥品、國家基本藥物以及說明書適應(yīng)癥發(fā)生變化藥品的醫(yī)保支付范圍；此外，對個(gè)別原支付范圍表述不合理的藥品做了修訂。
對于醫(yī)保支付范圍下一步的調(diào)整方向，國家醫(yī)保局曾表示，下一步，將根據(jù)臨床用藥情況和醫(yī)?；鹬Ц赌芰?，逐步調(diào)整完善目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保支付范圍。
放權(quán)不等于濫用，醫(yī)生合理用藥“任重而道遠(yuǎn)”
“將用藥選擇權(quán)、決策權(quán)真正還給臨床醫(yī)生。”調(diào)整限定支付范圍，符合醫(yī)生臨床用藥需求和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展需要，符合我國深化醫(yī)保制度改革的大方向，更加符合廣大參保人的利益。
這不僅是國家醫(yī)保局優(yōu)化醫(yī)保目錄管理所邁出的重要一步；也是為更好地維護(hù)患者用藥公平、改善醫(yī)患關(guān)系、方便臨床合理施治所作出的一項(xiàng)有意義的調(diào)整。
但也正因?yàn)槿绱?，醫(yī)生在真實(shí)的臨床場景中所扮演的角色就變得更加重要。不管是從確保合理用藥的角度，還是從提高醫(yī)保基金使用效率的角度，都需要醫(yī)生在衛(wèi)生、藥品監(jiān)管、醫(yī)保等多方面的政策和法規(guī)的框架內(nèi)，給予患者最合理的處方，真正把權(quán)力用好，這也是推進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展與治理所應(yīng)該遵循的方向。
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來源：醫(yī)藥云端工作室