結(jié)余留用政策是激勵引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生使用國采中選藥品的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2019年3月發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕18號)指出,完善“結(jié)余留用、超支合理分擔”的激勵約束機制和風(fēng)險分擔機制,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中選藥品。本文通過對國家、省、市藥品集采結(jié)余留用政策展開研究,分析結(jié)余留用金額的影響因素,為相關(guān)決策提供一些思考和建議。
一、結(jié)余留用政策制定背景
國家藥品集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策主要涉及兩方。一方是政策制定方的醫(yī)保部門以及財政部門,其主要目的是激勵醫(yī)療機構(gòu)使用國采中選藥品,同時加強醫(yī)?;鸸芾?、提高醫(yī)保基金使用效率和保證醫(yī)?;鸢踩A硪环绞钦邎?zhí)行方的醫(yī)療機構(gòu),在國家集采政策下,醫(yī)療機構(gòu)需要完成中選品種約定采購量,獲得結(jié)余留用資金,提高醫(yī)務(wù)人員的績效工資等,從而促進醫(yī)院健康發(fā)展。
主管部門在制定結(jié)余留用政策時,既要保證結(jié)余留用金額不會太少以至于達不到激勵醫(yī)療機構(gòu)的作用,又不會太多以至于給醫(yī)保基金造成負擔。醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行國采政策時,既要保證按時完成國家組織集中采購中選藥品的約定采購量,又要盡可能落實好藥品集采的相關(guān)規(guī)定,以得到更高的結(jié)余留用資金。
二、結(jié)余留用政策影響因素分析
結(jié)余留用政策是將國采藥品降價后為醫(yī)保資金預(yù)算節(jié)約的藥品費用(結(jié)余基數(shù)),按照一定比例(結(jié)余留用比例)返還給定點醫(yī)療機構(gòu),與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共享改革紅利。其計算公式如下:
結(jié)余留用金額=(集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-集采藥品醫(yī)保支出金額)×結(jié)余留用比例。
其中,集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價格×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;饘嶋H支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?;颊呤褂昧空急?;
集采藥品醫(yī)保支出金額=(中選產(chǎn)品約定采購量×中選價格+非中選產(chǎn)品使用金額)×統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;饘嶋H支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?;颊呤褂昧空急?。
通過結(jié)余留用金額計算公式可以看出,醫(yī)療機構(gòu)可以通過三種方式增加結(jié)余基數(shù):一是在國采品種報量環(huán)節(jié),通過擴大約定采購量基數(shù)提高集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算;二是在國采執(zhí)行期間,通過減少非中選產(chǎn)品的使用金額降低集采藥品醫(yī)保支出金額;三是完成好國家集采的相關(guān)要求,提高結(jié)余留用比例。
1、集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算
約定采購量基數(shù)是醫(yī)療機構(gòu)在報量時預(yù)測的一個國采周期內(nèi)某品種的實際采購量。中選產(chǎn)品約定采購量是根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量和醫(yī)療機構(gòu)報量(即約定采購量基數(shù))按比例確定,即約定采購量=約定采購量基數(shù)×比例,其中比例根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量確定。
假設(shè)醫(yī)療機構(gòu)對國采品種的報量是準確的,某個國采品種中選企業(yè)為4家及以上,那么其約定采購量為其基數(shù)的80%,即中選產(chǎn)品采購量和非中選品種采購量分別占80%和20%。
在結(jié)余留用政策激勵下,醫(yī)療機構(gòu)實際中選產(chǎn)品采購量可能超過約定采購量,假設(shè)超出10%,那么實際中選產(chǎn)品采購量由中選產(chǎn)品約定采購量(80%)和超出約定采購量(10%)兩部分組成。但根據(jù)國家結(jié)余留用政策規(guī)定,超出約定采購量的中選產(chǎn)品不計入結(jié)余留用預(yù)算。
為使結(jié)余留用金額最大化,醫(yī)療機構(gòu)需要把中選產(chǎn)品超出約定采購量的部分體現(xiàn)在報量中,比如將上述中選產(chǎn)品約定采購量變?yōu)?0%。因此,醫(yī)療機構(gòu)在報量時,其約定采購量基數(shù)傾向于適當擴大。
2、集采藥品醫(yī)保支出金額
在各省發(fā)布中選藥品清單及執(zhí)行時間之后,中選產(chǎn)品約定采購量和中選價格就確定了,那么影響集采藥品醫(yī)保支出金額的主要因素是醫(yī)療機構(gòu)在國采執(zhí)行期間非中選產(chǎn)品的使用金額。醫(yī)療機構(gòu)的某個國采品種要想有結(jié)余留用金額,則該品種非中選產(chǎn)品的使用金額S非需要滿足0≤S非<S,其中S是一個差值,S=約定采購量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價格-中選產(chǎn)品約定采購量×中選價格。
當S非=0時,該國采品種能得到最大的結(jié)余留用金額;當S非=S時,該國采品種的結(jié)余留用金額為0;當S非>S時,該國采品種的結(jié)余留用金額為負數(shù),并將抵消其他國采品種結(jié)余留用金額。
3、結(jié)余留用比例
結(jié)余留用比例主要取決于各定點醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果以及結(jié)余留用比例的確定方式。國家醫(yī)保局、財政部于2020年6月發(fā)布《關(guān)于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》,對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核指標共10項,包含4項關(guān)鍵指標和6項參考指標(見表1)。主要考核醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行藥品集采規(guī)定、合理控制藥品費用和落實改革政策等方面的情況。在統(tǒng)籌地區(qū)制定具體考核方案時,關(guān)鍵指標不作調(diào)整,參考指標可根據(jù)各省(區(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)實際情況調(diào)整,各項指標權(quán)重由各?。▍^(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)定。
(1)定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標的制定。
?。▍^(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況選擇參考指標、確定考核方式以及每個考核指標的權(quán)重。主管部門在制定政策時需要保證測算出的結(jié)余留用金額足夠激勵醫(yī)療機構(gòu),同時不會對醫(yī)保基金造成負擔,所以最好在制定政策前對不同的指標選擇、不同的考核方式以及不同的指標權(quán)重等方案進行測算,選出最符合實際情況的方案。以下主要對其中三個指標進行分析。
一是醫(yī)療機構(gòu)藥品費用增長率。定點醫(yī)療機構(gòu)藥品費用增長率是本年度藥品支出額與上一年藥品支出額的比較。定點醫(yī)療機構(gòu)藥品費用不僅與藥品價格有關(guān),也與收治患者數(shù)量有關(guān),相比較“醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率”,更能客觀反映合理控制藥品費用的情況。另外,隨著人們生活的日漸富足,藥品費用也有其自然增長的規(guī)律,可能醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率較上一年有所增長,但還低于全市醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率。所以考核時可以對比兩個增長率,若醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率較全市醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率低,則不扣分;若較全市醫(yī)療機構(gòu)人次均藥品費用增長率高,則按規(guī)則扣分。
二是非中選產(chǎn)品采購量和采購金額占比。醫(yī)療機構(gòu)考核指標中有兩個指標涉及非中選產(chǎn)品使用情況,分別是非中選產(chǎn)品采購量占比和非中選產(chǎn)品采購金額占比。根據(jù)結(jié)余留用政策,價格低于中選藥品且過一致性評價的非中選藥品不納入計算,大部分未中選的原研藥品、過一致性評價等藥品的價格高于中選藥品,所以在中選和非中選藥品采購量一定的情況下,其非中選產(chǎn)品采購金額占比要比非中選產(chǎn)品采購量占比更大,更容易超過非中選產(chǎn)品占比紅線。那么在選擇參考指標時,考核醫(yī)療機構(gòu)非中選產(chǎn)品采購金額占比相較其采購量占比更嚴格。
(2)結(jié)余留用比例確定方式分析。
根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)考核結(jié)果,結(jié)余留用比例確定方式主要有兩大類。一是給予考核合格的醫(yī)療機構(gòu)同一結(jié)余留用比例,也就是說只要醫(yī)療機構(gòu)考核合格,無論醫(yī)療機構(gòu)考核得分是60分還是100分,結(jié)余留用比例相同。二是考核合格的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)具體考核分值劃分級別,根據(jù)不同的級別給予不同的結(jié)余留用比例,考核得分越高,結(jié)余留用比例越高(見表2)。
表2中,與方案一相比,方案二更能激勵醫(yī)療機構(gòu)在按時完成國采中選藥品約定采購量的同時,更好地落實國家集采相關(guān)政策,得到更高的考核分數(shù),從而贏得更高的結(jié)余留用比例。
4、國采品種統(tǒng)計范圍
(1)統(tǒng)計范圍差異。
在測算結(jié)余留用金額時發(fā)現(xiàn),不同的國采品種統(tǒng)計范圍會影響部分醫(yī)療機構(gòu)考核指標和結(jié)余留用金額測算結(jié)果。統(tǒng)計范圍按照“是否統(tǒng)計沒有約定采購量的國采品種”分為兩種:一是只統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)有約定采購量的國采品種;二是統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)采購的所有國采品種。
(2)統(tǒng)計范圍對結(jié)余留用測算的影響。
在醫(yī)療機構(gòu)考核及結(jié)余留用金額測算時,不同的國采品種統(tǒng)計范圍主要影響結(jié)余留用政策的四個因素。一是結(jié)余留用金額測算公式中的非中選產(chǎn)品使用金額;二是醫(yī)療機構(gòu)考核指標中的醫(yī)療機構(gòu)30天回款率;三是非中選產(chǎn)品采購量占比;四是非中選產(chǎn)品采購金額占比。
在結(jié)余留用金額測算時,沒有約定采購量的國采品種就沒有“約定采購量基數(shù)”,也意味著沒有“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”。因此,只要采購非中選藥品,該品種的結(jié)余留用金額就為負數(shù),會減少該醫(yī)療機構(gòu)總的結(jié)余留用金額。
在國采執(zhí)行期間,醫(yī)療機構(gòu)更關(guān)注有約定采購量的品種,沒有約定采購量的國采品種可能會出現(xiàn)在監(jiān)測盲區(qū)。那么在對醫(yī)療機構(gòu)考核時,其中選和非中選產(chǎn)品使用情況考核不達標的可能性比有約定采購量的品種高。
(3)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對辦法。
若主管部門在做結(jié)余留用金額測算時,統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)采購的所有國采品種,則說明對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家集采政策的要求更嚴格。原因有二:一是沒有約定采購量的國采品種沒有“集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算”,醫(yī)療機構(gòu)只能采購中選產(chǎn)品,否則會減少結(jié)余基數(shù);二是不僅要關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)有約定采購量品種的執(zhí)行情況,也要監(jiān)測其沒有約定采購量的國采品種中選和非中選產(chǎn)品的使用情況。
醫(yī)療機構(gòu)有兩種應(yīng)對辦法:一是在國采品種報量時,對在國采周期需要采購的藥品合理報量;二是在需要采購沒有約定采購量的國采品種時,優(yōu)先使用中選品種,這也符合國家藥品集中采購的執(zhí)行要求。
三、思考和建議
根據(jù)以上對結(jié)余留用政策測算公式、醫(yī)療機構(gòu)考核指標等方面的分析,針對醫(yī)療機構(gòu)和主管部門,分別提出如下思考和建議。
1、醫(yī)療機構(gòu)
(1)合理報量,適當放大。
一是報量品種盡量全面,盡量多涵蓋一些國采周期預(yù)計采購的國采品種。目前醫(yī)療機構(gòu)主要依據(jù)國采品種的歷史采購數(shù)據(jù)報量,歷史沒有采購而國采周期預(yù)計采購藥品可能沒有報量。若不報量則該品種沒有醫(yī)保資金預(yù)算,只要采購了非中選產(chǎn)品就會減少醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)余留用金額。二是適當放大國采品種報量(即約定采購量基數(shù))。約定采購量是根據(jù)中選企業(yè)數(shù)量對約定采購量基數(shù)按照一定百分比換算后的數(shù)量。醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行國家采集采時優(yōu)先采購中選藥品,如果報量準確,那么中選藥品的采購量更接近約定采購量基數(shù),但超額完成的任務(wù)量是沒有結(jié)余留用金額的。因此,醫(yī)療機構(gòu)可適當放大國采品種報量(約定采購量基數(shù)),使折算后的約定采購量更接近于中選藥品的采購量。需要注意兩點:一是準確預(yù)測國采品種采購周期內(nèi)的采購量;二是中選企業(yè)的數(shù)量在報量之后才能確定,為了能夠按時完成國采中選藥品的約定采購量,比較保險的做法是按照最大中選企業(yè)家數(shù)的比例進行適當擴大。
(2)減少非中選藥品采購。
醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行國家藥品集采過程中,要盡量減少非中選藥品的采購。一是在醫(yī)療機構(gòu)考核中,非中選采購量和采購金額的占比要小于50%。二是在測算結(jié)余留用金額時,非中選藥品的采購金額越少,結(jié)余留用金額越大,如果某個國采品種的中選和非中選藥品的采購金額超過該品種的醫(yī)保資金預(yù)算,則結(jié)余留用金額為負,會扣減該醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)余留用金額。
(3)做好國采執(zhí)行監(jiān)測。
建議醫(yī)療機構(gòu)全面監(jiān)測所有采購的國采品種,而不僅僅是有約定采購量的品種。在結(jié)余留用測算中若納入統(tǒng)計范圍的是所有國采品種,那么沒有約定采購量的品種需要監(jiān)測其中選產(chǎn)品醫(yī)療機構(gòu)30天回款率、非中選產(chǎn)品使用金額、非中選產(chǎn)品采購量占比和非中選產(chǎn)品采購金額占比。
2、主管部門
(1)按照考核級別確定結(jié)余留用比例。
在確定醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用比例時,建議按照醫(yī)療機構(gòu)考核的分值劃分級別,不同的級別給予不同的結(jié)余留用比例。醫(yī)療機構(gòu)在落實國家藥品集采工作中考核得分越高,結(jié)余留用比例越大,得到的結(jié)余留用金額越多,這也符合結(jié)余留用政策激勵引導(dǎo)的目的。另外,也可以根據(jù)各省(區(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)的實際情況對考核合格的醫(yī)療機構(gòu)給予同一結(jié)余留用比例。比如醫(yī)保資金緊張的地區(qū)可以都按照30%的比例發(fā)放結(jié)余留用金額;醫(yī)保資金充足或想更大激勵醫(yī)療機構(gòu)積極性的地區(qū)可以按照50%比例發(fā)放結(jié)余留用金額。但是,這種激勵方式可能不如分級給予結(jié)余留用比例的激勵效果好。
(2)提前預(yù)測,精準決策。
各?。▍^(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)實際情況選擇參考指標、調(diào)整考核方式以及確定指標權(quán)重,自由度較大。為了使結(jié)余留用金額既能夠起到激勵醫(yī)療機構(gòu)的作用又不會對醫(yī)?;鹪斐韶摀?,建議提前對不同參考指標、不同考核方式以及不同指標權(quán)重的結(jié)余留用方案進行測算,根據(jù)測算結(jié)果選擇更符合各?。▍^(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)實際情況的結(jié)余留用方案。
四、小結(jié)
綜上,對結(jié)余留用政策分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)療機構(gòu)在落實國家集采政策時,可以通過合理報量以及減少非中選藥品使用來提高集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算或降低集采藥品醫(yī)保支出金額,以獲得更高的結(jié)余留用資金,進而提高醫(yī)務(wù)人員的績效工資等,促進醫(yī)院健康發(fā)展。
主管部門可以結(jié)合各?。▍^(qū)、市)或統(tǒng)籌地區(qū)的實際情況制定結(jié)余留用比例的確定方式,使結(jié)余留用資金既能激勵醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家藥品集采改革,又不會對醫(yī)保資金造成較大負擔。同時,主管部門還可以通過對不同參考指標、不同考核方式以及不同指標權(quán)重的結(jié)余留用方案進行測算,根據(jù)結(jié)果選擇更適合的結(jié)余留用政策,通過信息化手段進行精準決策。(ZGYB-2022.7)
原標題:國家藥品集采結(jié)余留用政策研究與思考
作者 | 李曉彤 孫 濤 卓綺雯 深圳藥品交易平臺
來源 | 中國醫(yī)療保險