總額預(yù)算管理是多元醫(yī)保支付方式下醫(yī)?；鸸芾淼摹翱傞l門(mén)”，在醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦邪l(fā)揮著舉足輕重的作用。隨著醫(yī)保支付方式改革的深度推進(jìn)，傳統(tǒng)粗放的總額預(yù)算管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)保管理的需求。如何創(chuàng)新醫(yī)保總額預(yù)算管理，讓醫(yī)保更好地發(fā)揮戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，是當(dāng)前醫(yī)?；鸸芾砻媾R的重要課題。
北京市自2013年開(kāi)始，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施總額預(yù)算管理，建立了“年初下達(dá)費(fèi)用指標(biāo)、按月預(yù)付、年終結(jié)算、結(jié)余共享、超支共擔(dān)”的管理模式。該模式在控制基金不合理支出方面取得了積極成效，但也暴露出一些問(wèn)題，如沒(méi)有充分考慮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)，每年以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史累計(jì)費(fèi)用為基數(shù)乘以統(tǒng)一增速簡(jiǎn)單分配年度費(fèi)用指標(biāo)；質(zhì)量評(píng)價(jià)則側(cè)重醫(yī)保費(fèi)用效率，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及較少，不能合理反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理情況。?
為進(jìn)一步完善醫(yī)保基金總額預(yù)算管理辦法，北京市在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，汲取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)造性地構(gòu)建了重視歷史數(shù)據(jù)規(guī)律、強(qiáng)調(diào)質(zhì)量評(píng)價(jià)、實(shí)現(xiàn)價(jià)值支付的總額預(yù)算管理新模式。
總額預(yù)算管理新模式
科學(xué)建模，“一院一測(cè)”摸趨勢(shì)。北京市以2017年以來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)為依據(jù)，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)清洗、模型構(gòu)建、數(shù)據(jù)擬合、調(diào)整與修正等環(huán)節(jié)，形成“一院一測(cè)”的時(shí)間序列趨勢(shì)預(yù)測(cè)值。針對(duì)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)基數(shù)大、影響費(fèi)用突發(fā)因素多、數(shù)據(jù)特征復(fù)雜的情況，北京市采取多模型復(fù)合式預(yù)測(cè)方法，在使用經(jīng)典的差分整合移動(dòng)平均自回歸模型基礎(chǔ)上引入“斷點(diǎn)”因素，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有時(shí)序數(shù)據(jù)，加入政策改革、重大事項(xiàng)變更、突發(fā)應(yīng)急公共衛(wèi)生事件等變化因素，充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)性特征，確保總額預(yù)算指標(biāo)預(yù)測(cè)更加科學(xué)精準(zhǔn)。?
量化、標(biāo)化，質(zhì)量評(píng)價(jià)更科學(xué)。對(duì)標(biāo)國(guó)際先進(jìn)管理模式，結(jié)合北京市實(shí)際情況，從醫(yī)保費(fèi)用效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保綜合管理三個(gè)維度，構(gòu)建了一套包含90余個(gè)指標(biāo)的全面高效的總額預(yù)算質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。通過(guò)定量研究，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)標(biāo)化處理辦法，以控制變量的方式，將影響質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的混雜因素控制在同一基線(xiàn)上，完成考核指標(biāo)的定量比較。門(mén)診考核指標(biāo)按照患者年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、就診科室，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化處理；住院考核指標(biāo)以DRG（疾病診斷相關(guān)分組）作為技術(shù)支持，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、DRG病組結(jié)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)化處理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的可比性。從多維度考量，打造精準(zhǔn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)核定方法，結(jié)合考核指標(biāo)的具體內(nèi)涵，橫向與社會(huì)平均值比較，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量在全市所處的水平；縱向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身歷史水平比較，考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量變化趨勢(shì)；核增、核減雙向核定，充分發(fā)揮考核的激勵(lì)和約束作用，全方位引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向優(yōu)質(zhì)高效方向發(fā)展。?
價(jià)值支付，為戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)提供支撐。激勵(lì)約束機(jī)制是發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)作用的核心。北京市取消了以往相對(duì)簡(jiǎn)單的總額控制“超支分擔(dān)、結(jié)余留用”的年終清算模式，構(gòu)建以質(zhì)量為核心的總額預(yù)算價(jià)值支付新模式。該模式在醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算范圍內(nèi)，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生情況和質(zhì)量考核評(píng)價(jià)情況確定年終清算額，并將預(yù)算執(zhí)行情況作為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)納入質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)分越高，其醫(yī)?；鹉杲K清算額度越高。該模式通過(guò)合理分配結(jié)余留用資金，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制不合理費(fèi)用。
以質(zhì)量為核心實(shí)現(xiàn)價(jià)值購(gòu)買(mǎi)
BJ-GBI改變了以往相對(duì)簡(jiǎn)單粗放、以控費(fèi)為核心的總額控制模式，調(diào)整為以質(zhì)量為核心的價(jià)值支付模式，既尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用趨勢(shì)客觀規(guī)律，又充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平，將質(zhì)量評(píng)價(jià)與總額付費(fèi)深度融合，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膽?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)價(jià)值。
醫(yī)療資源分配更加合理。BJ-GBI數(shù)學(xué)模型改變了以往基于上年度數(shù)據(jù)按級(jí)別統(tǒng)一匹配指標(biāo)增速的“一刀切”模式，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)性化特征和自身情況，采用“一院一測(cè)”模式。從2021年BJ-GBI運(yùn)行情況來(lái)看，職工醫(yī)保全市指標(biāo)使用率為99.0%，整體平穩(wěn)略有結(jié)余。總額預(yù)算指標(biāo)預(yù)測(cè)更加科學(xué)精準(zhǔn)，從機(jī)制上避免了因總額控制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量等情況，充分體現(xiàn)了醫(yī)保支付管理目標(biāo)由“總額控制”向“合理分配資源”轉(zhuǎn)移。
醫(yī)保戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)意義重大。一是價(jià)值導(dǎo)向作用更加明顯。新模式的建立，將抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、醫(yī)保誠(chéng)信記錄積分等多種體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保綜合管理的指標(biāo)納入總額預(yù)算管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，充分體現(xiàn)了提質(zhì)增效的價(jià)值導(dǎo)向。二是醫(yī)保支付杠桿作用更加突顯。北京市對(duì)開(kāi)展DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行病案質(zhì)量評(píng)分，對(duì)開(kāi)展藥品集采的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集采完成情況考核評(píng)分，借助醫(yī)保支付的杠桿作用，加快推進(jìn)重點(diǎn)任務(wù)改革。三是激勵(lì)約束機(jī)制更加有效。2021年，北京市在實(shí)行BJ-GBI模式確定總額預(yù)付年終清算額后，約62%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)總額盈余，盈余醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占比提高4個(gè)百分點(diǎn)，通過(guò)質(zhì)量考核確定總額預(yù)付年終結(jié)算額，讓因管理質(zhì)量差造成超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)利可圖，因管理質(zhì)量好產(chǎn)生結(jié)余的醫(yī)療機(jī)構(gòu)兌現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，真正發(fā)揮了醫(yī)?；饝?zhàn)略購(gòu)買(mǎi)和經(jīng)濟(jì)杠桿作用。
基金使用效能大幅躍升。BJ-GBI質(zhì)量評(píng)價(jià)體系具有較強(qiáng)的開(kāi)放性，可以根據(jù)醫(yī)保管理實(shí)際，及時(shí)調(diào)整質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，精準(zhǔn)對(duì)接醫(yī)保政策，并納入考核數(shù)據(jù)，形成政策聯(lián)動(dòng)，釋放1+1>2的疊加效應(yīng)。一是穩(wěn)步助力藥品集中帶量采購(gòu)。將藥品集采考核評(píng)分納入BJ-GBI質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，實(shí)現(xiàn)政策聯(lián)動(dòng)，不因藥品集采降價(jià)而降低BJ-GBI總額指標(biāo)，保障政策平穩(wěn)落地，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。二是協(xié)同推進(jìn)CHS-DRG付費(fèi)改革。BJ-GBI按DRG付費(fèi)結(jié)算情況納入總額預(yù)算指標(biāo)額，病案質(zhì)量評(píng)分指標(biāo)的考核促進(jìn)開(kāi)展DRG付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)更加規(guī)范，助推DRG付費(fèi)改革順利實(shí)施，進(jìn)而推進(jìn)總額預(yù)算管理更加優(yōu)質(zhì)高效。
下一步，北京將努力提高預(yù)測(cè)模型的智能性和自適應(yīng)性，通過(guò)精準(zhǔn)的費(fèi)用趨勢(shì)預(yù)測(cè)和客觀的質(zhì)量評(píng)價(jià)得出醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的“最優(yōu)解”，打造首都醫(yī)?？傤~管理“金名片”，為全國(guó)醫(yī)保管理提供可推廣、可復(fù)制的總額預(yù)算管理新模式。
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