隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家基本醫(yī)保目錄管理逐漸科學(xué)化精細(xì)化，對(duì)申報(bào)進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品尤其是高值創(chuàng)新藥開展多維度綜合價(jià)值評(píng)估，在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入工作中的地位愈發(fā)重要。如何讓價(jià)值評(píng)估既能遵循我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；尽暗脑瓌t，又能更加全面、高質(zhì)量地體現(xiàn)創(chuàng)新藥的價(jià)值，需要進(jìn)一步研究完善。
一、綜合價(jià)值評(píng)估在醫(yī)保目錄評(píng)審過程中的重要性日漸提升
2022年6月29日，國家醫(yī)療保障局公布《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作正式啟動(dòng)。其中新工作方案對(duì)申報(bào)藥品評(píng)審價(jià)值證據(jù)的要求相比往年更為細(xì)化，醫(yī)保藥品準(zhǔn)入更加注重?cái)?shù)據(jù)資料和綜合價(jià)值證據(jù)支持，對(duì)申報(bào)藥品價(jià)值證據(jù)要求更加全面，更為重視藥品的多維度綜合價(jià)值（表1所示）。綜合價(jià)值評(píng)估將在有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性和公平性五個(gè)維度對(duì)價(jià)值較高的創(chuàng)新產(chǎn)品給予更高的評(píng)分，而更高的綜合價(jià)值評(píng)分則對(duì)應(yīng)了更高的醫(yī)?；鹬Ц兑庠搁撝?，為后續(xù)基金測(cè)算中對(duì)價(jià)值較高的創(chuàng)新藥品給予更高的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)格標(biāo)準(zhǔn)打下基礎(chǔ)。綜合價(jià)值評(píng)估充分體現(xiàn)了醫(yī)保以價(jià)值為基礎(chǔ)的戰(zhàn)略性購買策略，以及面向臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的整體支付發(fā)展方向，進(jìn)一步確保醫(yī)保藥品目錄評(píng)審工作的科學(xué)化、合理化和透明化。
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其中，產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)性評(píng)估對(duì)確定基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)起到了重要作用?；踞t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確立主要基于兩個(gè)方面：一是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基于產(chǎn)品臨床/綜合價(jià)值的評(píng)估證據(jù)，綜合考慮醫(yī)?；饻y(cè)算承受能力，及國際參考價(jià)等因素，科學(xué)測(cè)算確定每一個(gè)藥品的醫(yī)保支付意愿價(jià)（談判底價(jià)）；二是組織醫(yī)保專家與企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)磋商談判，根據(jù)雙方共同意愿，確認(rèn)最終醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)格。談判成功的藥品納入目錄，價(jià)格談判結(jié)果確定為全國統(tǒng)一并根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保支付比率予以支付。
基于綜合價(jià)值評(píng)估和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算，我國的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作取得了明顯成效，有效節(jié)約了醫(yī)?；?。自2018年以來，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的前三年里，藥品目錄中共計(jì)新增433個(gè)創(chuàng)新藥，調(diào)出183個(gè)療效不確切、臨床易濫用，性價(jià)比不高的藥品。2021年通過談判降價(jià)和醫(yī)保報(bào)銷，年內(nèi)累計(jì)為患者減負(fù)1494.9億元。
過去數(shù)年中，醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品和技術(shù)的支付準(zhǔn)入是一個(gè)從無到有、從少到多、從粗到細(xì)的不斷探索和實(shí)踐的過程。這個(gè)過程充分展現(xiàn)了政策制定的不斷完善，不同方法論的科學(xué)探索、驗(yàn)證，國際經(jīng)驗(yàn)的多方探討和借鑒，以及不同模式試點(diǎn)的實(shí)踐和落地。比如今年的多適應(yīng)癥支付及競(jìng)爭(zhēng)性藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)概念的引入等，都是國家醫(yī)保藥品目錄談判機(jī)制的完善過程。隨著機(jī)制的進(jìn)一步成熟，在基本醫(yī)?！氨M力而為，量力而行”原則的指導(dǎo)下，通過多維度綜合價(jià)值評(píng)估，優(yōu)先將更具有綜合價(jià)值的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，讓患者可以盡早使用，是當(dāng)前基本醫(yī)保目錄調(diào)整工作的重要內(nèi)容。
二、如何進(jìn)一步完善高值創(chuàng)新藥的價(jià)值評(píng)估
經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值評(píng)估是創(chuàng)新藥綜合價(jià)值評(píng)估是最為重要的環(huán)節(jié)之一。在這個(gè)過程中，我們應(yīng)注重以下因素以全面評(píng)估創(chuàng)新藥的價(jià)值：
1.鼓勵(lì)真實(shí)世界研究，降低臨床有效及安全證據(jù)的不確定性
近年來，創(chuàng)新藥物從進(jìn)入臨床到批準(zhǔn)上市的速度明顯加快。尤其是針對(duì)有突破性進(jìn)展的藥物，審批的流程大為縮短，臨床研究的要求也相應(yīng)降低，在符合一定條件下會(huì)獲得有條件的上市，并依賴上市后的研究來補(bǔ)充更詳盡的安全及有效性證據(jù)。許多創(chuàng)新藥物只在中國進(jìn)行了驗(yàn)證療效“非劣效”的橋接試驗(yàn)，或進(jìn)行了基于小樣本的選擇性人群臨床研究，或基于該疾病領(lǐng)域內(nèi)首個(gè)創(chuàng)新藥物而無法選擇合適的對(duì)照組只進(jìn)行了單臂研究。這項(xiàng)評(píng)審制度改革對(duì)于促進(jìn)新藥上市有顯著支持作用，但也同時(shí)增加了創(chuàng)新藥物臨床有效性及安全性的不確定性，而基于這類結(jié)果來確定大范圍的醫(yī)保支付人群的支付標(biāo)準(zhǔn)，也同樣具有較多不確定因素。
醫(yī)保準(zhǔn)入考慮的是大范圍群體用藥的準(zhǔn)入，經(jīng)濟(jì)性評(píng)估需依靠高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家在僅有單臂研究數(shù)據(jù)，小樣本研究數(shù)據(jù)，及短時(shí)間段的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下，將無法精準(zhǔn)地評(píng)估創(chuàng)新藥物的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，需要依賴真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)來降低其評(píng)估決策的不確定性，支持完整及高質(zhì)量的經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)估。
對(duì)此，企業(yè)應(yīng)注重收集安全性、有效性的長期證據(jù)。醫(yī)保部門可酌情鼓勵(lì)企業(yè)遞交具有中國人群的較長期的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，以及其他臨床安全性和有效性資料，以降低經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的不確定性，并作為綜合價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值評(píng)分加分項(xiàng)。同時(shí)，對(duì)罕見病藥物及治愈性藥物等特定產(chǎn)品，可要求加入對(duì)社會(huì)生產(chǎn)力影響的相關(guān)資料，重點(diǎn)體現(xiàn)該藥品能否幫助患者回歸正常工作、學(xué)習(xí)，或自主生活。同時(shí)，對(duì)部分高價(jià)值藥物也可以考慮予以有條件的支付協(xié)議，如真實(shí)世界證據(jù)發(fā)展給付協(xié)議，允許創(chuàng)新藥暫時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷，但后續(xù)企業(yè)需要提交關(guān)于長期療效和安全性的真實(shí)世界證據(jù)，再依據(jù)真實(shí)世界證據(jù)修改報(bào)銷范圍或支付標(biāo)準(zhǔn)。
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2.對(duì)源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新設(shè)定不同激勵(lì)方式，更有效體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值
國際上眾多衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）評(píng)審機(jī)構(gòu)，如英國NICE，除考慮上述五點(diǎn)綜合價(jià)值以外，還會(huì)在準(zhǔn)入價(jià)值框架中納入其他因素，特別是疾病嚴(yán)重程度及創(chuàng)新程度等因素。在創(chuàng)新程度方面，會(huì)對(duì)源頭創(chuàng)新和仿制創(chuàng)新區(qū)分對(duì)待，進(jìn)一步提高創(chuàng)新藥的可及性。
因此，在多維度綜合價(jià)值評(píng)估及經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估過程中，可考慮傾向性地支持源頭創(chuàng)新，探索對(duì)源頭創(chuàng)新藥的價(jià)值差異化管理和支付方法，在評(píng)審時(shí)可適當(dāng)給予源頭創(chuàng)新藥更高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)支付意愿閾值。此外，也可嘗試制定基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或支付上限，允許產(chǎn)品在此前提下納入醫(yī)保目錄，但為其設(shè)置“醫(yī)保最高可支付標(biāo)準(zhǔn)”和“患者支付最高標(biāo)準(zhǔn)”作為醫(yī)保支付的相伴條件。在國家基本醫(yī)保牽頭支付一部分費(fèi)用后，企業(yè)需尋求其他支付方并解決支付其余的費(fèi)用，目的是保障病人自付費(fèi)用限定在一定范圍以內(nèi)，以真正達(dá)到多元保障機(jī)制的實(shí)施受惠于病人。
3.進(jìn)一步完善價(jià)值評(píng)估的方法學(xué)
在做好以上工作的同時(shí)，進(jìn)一步完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法具有長遠(yuǎn)及重要的意義。其方法學(xué)的改良可從以下幾個(gè)點(diǎn)入手：第一，申報(bào)企業(yè)提交的申報(bào)藥品資料可逐漸進(jìn)一步提高其全面性、各維度的深度（比如對(duì)療效數(shù)據(jù)及成本數(shù)據(jù)的要求），以支持價(jià)值評(píng)估的精細(xì)化及評(píng)審程序的科學(xué)性、透明性。第二，在經(jīng)濟(jì)性評(píng)估中，需建立確定“對(duì)照品”的行業(yè)準(zhǔn)則，該準(zhǔn)則應(yīng)兼顧醫(yī)保目錄現(xiàn)狀、疾病特征、臨床指南、臨床實(shí)踐以及對(duì)照藥品數(shù)據(jù)可獲得性等一系列因素，選擇最為合適公平的價(jià)值評(píng)估對(duì)照品以全面地體現(xiàn)創(chuàng)新藥的價(jià)值。第三，對(duì)模型模擬時(shí)長應(yīng)有公認(rèn)的行業(yè)準(zhǔn)則，比如至少應(yīng)有足量的病人能在模擬時(shí)間段中持續(xù)獲益。第四，對(duì)療效、成本參數(shù)的選擇也可逐漸完善行業(yè)規(guī)范，比如重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究及真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究。第五，重視對(duì)經(jīng)濟(jì)性評(píng)估中不確定性的評(píng)審，如單因素及概率敏感性分析，并以此推斷出最佳價(jià)值區(qū)間，而不僅僅依賴某個(gè)基數(shù)的模型結(jié)果。
創(chuàng)新藥物價(jià)值的合理體現(xiàn)一直為國際上廣泛深入探討的內(nèi)容。而對(duì)價(jià)值的全面合理評(píng)估則需要依賴于扎實(shí)的臨床證據(jù)，對(duì)創(chuàng)新的科學(xué)定義及傾向性支持，及評(píng)估方法學(xué)的完善提高。本文所提出的鼓勵(lì)運(yùn)用真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)支持臨床療效及安全性的評(píng)估，區(qū)分源頭創(chuàng)新及仿制創(chuàng)新，完善藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法學(xué)等建議，希望能夠?yàn)槲磥磉M(jìn)一步完善醫(yī)保目錄準(zhǔn)入價(jià)值評(píng)估有所參考。
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來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)