市醫(yī)保中心，各縣（區(qū)）醫(yī)保局，寧東社保中心，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
??? 現(xiàn)將《銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
銀川市醫(yī)療保障局
2024年12月30日
銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）結(jié)算辦法（試行）
第一章 總則
??? 第一條?為持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平，建立管用高效的醫(yī)保支付管理和激勵(lì)約束機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，切實(shí)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的權(quán)益，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào)）、《自治區(qū)黨委人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見〉的通知》（寧黨發(fā)〔2021〕13號(hào)）、《自治區(qū)醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)我區(qū)按病種分值（DIP）付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（寧醫(yī)保發(fā)〔2024〕83號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
??? 第二條?本辦法所稱按病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱DIP付費(fèi)），是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，以“疾病診斷+治療方式”共性特征對(duì)診療數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類和聚類組合，形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)準(zhǔn)化定位，賦予一定分值，即病種分值，同時(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額預(yù)算控制的前提下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、病例總分值等因素確定分值點(diǎn)值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行付費(fèi)。住院付費(fèi)方式形成以DIP付費(fèi)為主，按床日、按服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)等為輔的多元化復(fù)合支付方式。
??? 第三條?本辦法遵循醫(yī)?；鸸芾怼耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，在醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)收統(tǒng)支的基礎(chǔ)上，實(shí)行預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算。
??? 第四條?本辦法適用于全市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及自治區(qū)內(nèi)參保人員在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用（精神病、安寧療護(hù)按床日及生育包干付費(fèi)除外）的結(jié)算。
??? 第五條?自治區(qū)內(nèi)參保人員在本市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的部分，除按床日、按人頭包干付費(fèi)外，實(shí)行DIP付費(fèi)。
??? 自治區(qū)外的參保人員在我市發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，適時(shí)納入我市DIP付費(fèi)管理。
??? 第六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊咧g的醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按自治區(qū)及銀川市醫(yī)保住院醫(yī)療待遇政策規(guī)定執(zhí)行。參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算管理的影響。
??? 第七條?市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市DIP付費(fèi)管理工作，會(huì)同市衛(wèi)生健康委和市財(cái)政局建立協(xié)調(diào)工作機(jī)制，研究解決有關(guān)重大問(wèn)題，統(tǒng)籌推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
??? 第八條 按照國(guó)家DIP付費(fèi)技術(shù)規(guī)范和病種目錄庫(kù)相關(guān)要求，結(jié)合本地醫(yī)?；I資能力、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位等，以本地歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，實(shí)行總額預(yù)算管理，建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效協(xié)商機(jī)制，完善本地病種目錄庫(kù)、系數(shù)等配套政策。
第二章 預(yù)算管理
??? 第九條?由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以保障參保人員基本醫(yī)療需求為前提，綜合考慮基金收入、參保人群變動(dòng)、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、物價(jià)變動(dòng)因素、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等因素，合理確定全市年度住院醫(yī)保基金預(yù)算總額。經(jīng)醫(yī)療保障部門審核后執(zhí)行，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金分別核算。
??? 第十條?因政策調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素影響，致醫(yī)療需求發(fā)生重大變化時(shí)，DIP付費(fèi)年度預(yù)算總額可根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤A(yù)算做出相應(yīng)調(diào)整。
第三章 病種分組及分值管理
??? 第十一條?以《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（2.0版）》、《國(guó)家醫(yī)療保障DIP付費(fèi)病種庫(kù)（2.0版）》、《醫(yī)療保障疾病診斷分類及代碼（ICD－10醫(yī)保版）》、《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與編碼（ICD－9－CM3醫(yī)保版）》等為基礎(chǔ)，結(jié)合我市歷年住院數(shù)據(jù)，聚類“疾病診斷＋治療方式”共性特征，收斂客觀病種分組，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療專家充分論證，比對(duì)形成客觀分類及組合，建立我市DIP病種目錄庫(kù)。其中病種例數(shù)大于或等于15例的病種為核心病種（包括內(nèi)科診療組、手術(shù)操作組），病種例數(shù)小于15例的病種再次聚類為綜合病種（分為內(nèi)科診療組、診斷性操作組、治療性操作組、相關(guān)手術(shù)組），在主目錄基礎(chǔ)上，基于合并癥并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度、次要診斷病種、年齡特征病種等因素對(duì)病種細(xì)化分型，確定輔助目錄。
??? 第十二條?助推分級(jí)診療，促進(jìn)常見病、多發(fā)病患者向下分流。醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門根據(jù)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力，制定基層病種目錄，基層病種不設(shè)等級(jí)系數(shù)。依據(jù)近三年住院結(jié)算數(shù)據(jù)測(cè)算出三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)病種平均數(shù)據(jù)，再按照三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以3:7的權(quán)重，加權(quán)平均計(jì)算各基層病種平均住院費(fèi)用，以此計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分值。
??? 第十三條?病種標(biāo)準(zhǔn)分值。嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)規(guī)范，對(duì)病種標(biāo)準(zhǔn)分值計(jì)算公式采用標(biāo)準(zhǔn)定額法，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位住院費(fèi)用以每3000元住院費(fèi)用為一個(gè)單位，每個(gè)單位記1000分，根據(jù)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例中各病種次均住院費(fèi)用分別確定每個(gè)病種標(biāo)準(zhǔn)分值，分值保留2位小數(shù)。次均住院醫(yī)療費(fèi)用均以近三年的歷史數(shù)據(jù)按照時(shí)間加權(quán)的形式計(jì)算，綜合反映歷年疾病及費(fèi)用的發(fā)展趨勢(shì)。
??? 病種標(biāo)準(zhǔn)分值=本病種次均住院費(fèi)用÷3000元×1000分
??? 第十四條 （一）病種分值倍數(shù)及病例分類。按參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算分值倍數(shù)，分值倍數(shù)≤0.4的為超低異常倍數(shù)病例；分值倍數(shù)＞0.4且＜0.8的為低異常倍數(shù)病例；分值倍數(shù)≥0.8且≤1.4的為正常倍數(shù)病例；分值倍數(shù)＞1.4且≤2.5的為高異常倍數(shù)病例；分值倍數(shù)＞2.5的為超高異常倍數(shù)病例。
??? （二）具體病例分值計(jì)算
??? 1、超低異常倍數(shù)病例不計(jì)算分值，按照實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。
??? 2、低異常倍數(shù)病例分值=分值倍數(shù)×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種等級(jí)系數(shù)。
??? 3、正常倍數(shù)病例分值=該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種等級(jí)系數(shù)。
??? 4、高異常倍數(shù)病例分值=（分值倍數(shù)－0.4）×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種等級(jí)系數(shù)。
??? 5、超高異常倍數(shù)病例分兩段結(jié)算，分值倍數(shù)≤2.5部分計(jì)算分值，分值倍數(shù)＞2.5的部分統(tǒng)籌費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。
??? 超高異常倍數(shù)病例分值＝2.1×該病種標(biāo)準(zhǔn)分值×醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種等級(jí)系數(shù)。
??? 超高異常倍數(shù)病例據(jù)實(shí)結(jié)算金額=[該病例住院費(fèi)用－（2.5×該病種次均住院費(fèi)用或住院費(fèi)用中位數(shù)×醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種等級(jí)系數(shù)）]×（該病例醫(yī)保報(bào)銷金額÷該病例住院費(fèi)用）。
??? 6.未入組病例分值=該病例住院費(fèi)用÷3000元×1000分×90%。
??? 第十五條?支持兒科發(fā)展，對(duì)6周歲及以下嬰幼兒治療的病例計(jì)算分值時(shí)提高三個(gè)百分點(diǎn)。支持中醫(yī)發(fā)展，在銀川市DIP付費(fèi)目錄庫(kù)內(nèi)建立中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，病例計(jì)算分值時(shí)提高三個(gè)百分點(diǎn)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。
??? 第十六條?建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判、特例單議、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)工作組、意見收集反饋等工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革科學(xué)化、合理化，組織專家或委托第三方機(jī)構(gòu)開展病種目錄、分值動(dòng)態(tài)調(diào)整等工作，推動(dòng)形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。
??? 第十七條?參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用（基本醫(yī)保統(tǒng)籌和大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用之和）為零的，本次住院不計(jì)算分值。
第四章 等級(jí)系數(shù)及結(jié)算系數(shù)
??? 第十八條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)。同一病種在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種分值通過(guò)等級(jí)系數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，等級(jí)系數(shù)根據(jù)各等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種平均費(fèi)用和該病種加權(quán)平均費(fèi)用之比確定。各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種間等級(jí)系數(shù)不高于上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年度未發(fā)生同種疾病，等級(jí)系數(shù)采用該病種在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均費(fèi)用計(jì)算，計(jì)算結(jié)果保留5位小數(shù)。
??? 第十九條?監(jiān)測(cè)指標(biāo)。醫(yī)療保障部門對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人均費(fèi)用增長(zhǎng)、重復(fù)住院率增長(zhǎng)、非醫(yī)保費(fèi)用占比、出院人次增長(zhǎng)等數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并與同級(jí)別（或全市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)計(jì)算出各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算的參保人員數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果保留5位小數(shù)。
??? 第二十條 住院人均費(fèi)用增長(zhǎng)率。該指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均費(fèi)用情況。
??? 住院人均費(fèi)用＝結(jié)算期內(nèi)出院患者總費(fèi)用÷結(jié)算期內(nèi)出院參?；颊呷祟^數(shù)。
??? 住院人均費(fèi)用增長(zhǎng)率＝（結(jié)算期內(nèi)人均費(fèi)用－上年同期住院人均費(fèi)用）÷上年同期住院人均費(fèi)用×100%。
??? 人均費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)＝(結(jié)算期內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增長(zhǎng)率+2)÷(結(jié)算期內(nèi)本機(jī)構(gòu)人均費(fèi)用增長(zhǎng)率+2)。
??? 第二十一條?重復(fù)住院率增長(zhǎng)率。該指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊咧貜?fù)住院及其變化情況。
??? 重復(fù)住院率＝（結(jié)算期內(nèi)出院總?cè)舜危Y(jié)算期內(nèi)出院總?cè)藬?shù)）÷結(jié)算期內(nèi)出院總?cè)藬?shù)×100%。
??? 重復(fù)住院率增長(zhǎng)率＝（結(jié)算期內(nèi)重復(fù)住院率－上年同期重復(fù)住院率）÷（上年同期重復(fù)住院率＋0.1）×100%。
??? 重復(fù)住院率增長(zhǎng)指標(biāo)＝(結(jié)算期內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率增長(zhǎng)率+2)÷(結(jié)算期內(nèi)本機(jī)構(gòu)重復(fù)住院率增長(zhǎng)率＋2)。
??? 第二十二條?非醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)。該指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)保費(fèi)用控制及參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)情況。
??? 非醫(yī)保費(fèi)用占比＝結(jié)算期內(nèi)出院患者醫(yī)保范圍外全自費(fèi)費(fèi)用÷結(jié)算期內(nèi)出院患者住院總費(fèi)用×100%。
??? 非醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)＝（1－結(jié)算期內(nèi)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)保費(fèi)用占比）÷（1－結(jié)算期內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)保費(fèi)用占比）。
??? 出院患者全自費(fèi)費(fèi)用不包括患者超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)用、超醫(yī)保限價(jià)自主定價(jià)部分費(fèi)用。
??? 第二十三條?出院人次增長(zhǎng)率。該指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長(zhǎng)情況。
??? 出院人次增長(zhǎng)率＝（結(jié)算期內(nèi)出院患者人次－上年同期出院患者人次）÷上年同期出院患者人次×100%。
??? 人次增長(zhǎng)率指標(biāo)＝(結(jié)算期內(nèi)全市出院人次增長(zhǎng)率＋2)÷(結(jié)算期內(nèi)本機(jī)構(gòu)出院人次增長(zhǎng)率＋2)。
??? 第二十四條?結(jié)算系數(shù)。依據(jù)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)醫(yī)保管理的重要性為權(quán)重，加權(quán)平均計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得分值的結(jié)算系數(shù)。結(jié)算系數(shù)以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算的參保人員數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算結(jié)果保留5位小數(shù)。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)＝住院人均費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)×40%＋重復(fù)住院率增長(zhǎng)指標(biāo)×30%＋非醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)×20%＋出院人次增長(zhǎng)率指標(biāo)×10%。
??? 上年同期定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次為0時(shí)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系數(shù)為1；上年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)未滿一年（含暫停醫(yī)保住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），人次增長(zhǎng)率指標(biāo)為1。
??? 第二十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)晉升等級(jí)的，相關(guān)指標(biāo)從次年起按新等級(jí)執(zhí)行。
第五章 費(fèi)用結(jié)算
??? 第二十六條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循“總額預(yù)算、年初預(yù)付、月預(yù)結(jié)算、年度決算”規(guī)則，分險(xiǎn)種結(jié)算DIP付費(fèi)費(fèi)用。年初，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行基金年度預(yù)付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)付管理機(jī)制由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
??? 第二十七條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定在每月15日前完成本年1月至上月末的住院病例醫(yī)保結(jié)算清單上傳與審核工作，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)前完成月預(yù)結(jié)算。
??? 第二十八條?月預(yù)結(jié)算時(shí)，根據(jù)全市各月預(yù)結(jié)算額度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用、住院統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用、結(jié)算總分值、據(jù)實(shí)結(jié)算住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)，計(jì)算出月預(yù)結(jié)算點(diǎn)值。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)月預(yù)結(jié)算點(diǎn)值及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算分值、據(jù)實(shí)結(jié)算住院費(fèi)用、參保患者住院自付費(fèi)用分別確定每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算費(fèi)用。
??? 第二十九條?月預(yù)結(jié)算額度原則上按上年同期月統(tǒng)籌費(fèi)用占全年統(tǒng)籌費(fèi)用占比計(jì)算，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)統(tǒng)籌發(fā)生實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
??? 第三十條?結(jié)算分值和月預(yù)結(jié)算點(diǎn)值。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值＝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生分值－扣除分值）×結(jié)算系數(shù)。
??? 月預(yù)結(jié)算點(diǎn)值＝[結(jié)算月份全市參保人員住院總費(fèi)用－（結(jié)算月份全市參保人員住院統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用－結(jié)算月份全市月預(yù)結(jié)算額度）－結(jié)算月份全市按病種分值付費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算部分住院費(fèi)用]÷結(jié)算月份各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值之和。
??? 第三十一條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算額。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算額＝結(jié)算月份醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值×結(jié)算月份月預(yù)結(jié)算點(diǎn)值＋結(jié)算月份醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用－結(jié)算月份醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保患者住院個(gè)人支付費(fèi)用。
??? 個(gè)人支付費(fèi)用＝總費(fèi)用－基本統(tǒng)籌－大額醫(yī)保統(tǒng)籌。
??? 個(gè)人支付費(fèi)用不包括據(jù)實(shí)結(jié)算部分的個(gè)人支付費(fèi)用。
??? 第三十二條?上年月預(yù)結(jié)算完成后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完成上年度住院醫(yī)保費(fèi)用的清算工作。
??? 第三十三條?年度決算總額。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在綜合考慮決算年度基金實(shí)際收支、全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用發(fā)生及增長(zhǎng)、醫(yī)保待遇政策調(diào)整、住院人次增長(zhǎng)等因素的基礎(chǔ)上，提出DIP付費(fèi)年度決算總額，報(bào)醫(yī)療保障部門確定。
??? 第三十四條?年度決算時(shí)，按照協(xié)商談判機(jī)制確定全市年度決算額度。依據(jù)年度決算總額、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院總費(fèi)用、住院統(tǒng)籌費(fèi)用、決算總分值、據(jù)實(shí)結(jié)算住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)，計(jì)算出年度決算點(diǎn)值。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)年度決算點(diǎn)值及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算分值、據(jù)實(shí)結(jié)算住院費(fèi)用、參?；颊咦≡鹤愿顿M(fèi)用分別確定全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算額。
??? 第三十五條?年度決算點(diǎn)值。
??? 年度決算點(diǎn)值＝[全市決算年度參保人員住院總費(fèi)用－（全市決算年度參保人員住院統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用－決算年度決算總額）－全市決算年度據(jù)實(shí)結(jié)算部分住院費(fèi)用]÷決算年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值之和。
??? 第三十六條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算額。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算額＝?jīng)Q算年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值×決算年度決算點(diǎn)值＋醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算年度住院據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用－醫(yī)療機(jī)構(gòu)決算年度參?；颊咦≡簜€(gè)人支付費(fèi)用。
??? 第三十七條?DIP付費(fèi)年度決算實(shí)行“盈余獎(jiǎng)勵(lì)，虧損調(diào)劑”的激勵(lì)約束機(jī)制。年度決算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余的，低于住院統(tǒng)籌費(fèi)用20%的部分獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，高出20％以上的部分留用統(tǒng)籌基金。
??? 第三十八條?基金調(diào)劑。年度決算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損的，依據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及結(jié)算系數(shù)，視當(dāng)年基金收支結(jié)余情況進(jìn)行差別化調(diào)劑。決算年度被醫(yī)保部門中止或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予調(diào)劑。
??? 1.結(jié)算系數(shù)≥1，且各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均≥1的，虧損部分全部予以調(diào)劑。
??? 2.結(jié)算系數(shù)≥1，且只有一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)＜1的，虧損部分調(diào)劑85%。
??? 3.結(jié)算系數(shù)≥1，且2項(xiàng)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)＜1的，虧損部分調(diào)劑額=（年度虧損額－年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用×3%）×90%。
??? 4.結(jié)算系數(shù)＜1，且只有一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)＜1的，虧損部分調(diào)劑額=（年度虧損額－年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用×4%）×90%。
??? 5.結(jié)算系數(shù)＜1，且2項(xiàng)以上監(jiān)測(cè)指標(biāo)＜1的，虧損部分調(diào)劑額=（年度虧損額－年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用×5%）×80%。
??? 6.結(jié)算系數(shù)＜1，且全部監(jiān)測(cè)指標(biāo)＜1的，不予調(diào)劑。
??? 以上第3、4、5項(xiàng)計(jì)算結(jié)果，正值調(diào)劑，負(fù)值不調(diào)劑。上年度無(wú)出院醫(yī)保患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按第3項(xiàng)計(jì)算結(jié)果調(diào)劑。
??? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算盈虧金額＝醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算額－醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌費(fèi)用，計(jì)算結(jié)果正值為盈余，負(fù)值為虧損。
??? 第三十九條?質(zhì)量保證金。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行醫(yī)保協(xié)議，預(yù)留一定比例基金額度，待年度清算時(shí)結(jié)合考核結(jié)果進(jìn)行支付。月度質(zhì)量保證金在月預(yù)結(jié)算時(shí)，按照三級(jí)、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月預(yù)結(jié)算額的3%、5%預(yù)留。年度質(zhì)量保證金為各月度質(zhì)量保證金之和。上年度考核分?jǐn)?shù)未公布之前，本年度月預(yù)結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量保證金按上年度比例預(yù)留。上年度考核公布后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量保證金比例從公布后次月進(jìn)行調(diào)整。
??? 第四十條?暫停撥付。因中止、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保障部門以有利于基金安全為原則，暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用，可以決定其退出DIP付費(fèi)管理，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，并提前進(jìn)行清算。
??? 第四十一條?醫(yī)療保障部門對(duì)未入組病例適時(shí)分析，整理入組，逐步減少未入組病例數(shù)量。
第六章 監(jiān)督管理
??? 第四十二條?將DIP付費(fèi)納入醫(yī)保協(xié)議管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等雙方權(quán)利義務(wù)。按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議解決醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在按病種分值付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛。
??? 第四十三條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循臨床路徑，按照合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范填寫疾病及手術(shù)操作名稱和編碼，不得有以下行為：
??? （一）疾病診斷升級(jí)；
??? （二）將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)參保人提供醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)；
??? （三）以醫(yī)療費(fèi)用為由將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)；
??? （四）將醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)為非醫(yī)保費(fèi)用、將住院轉(zhuǎn)為門診、將院內(nèi)費(fèi)用轉(zhuǎn)為院外費(fèi)用。
??? 第四十四條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的個(gè)人信息、診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，醫(yī)保結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)為國(guó)家醫(yī)保統(tǒng)一的版本。
??? 第四十五條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，必須按規(guī)定及時(shí)上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。合理控制住院病人自費(fèi)的藥物、材料和診療項(xiàng)目費(fèi)用。
??? 第四十六條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求如實(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格和數(shù)量。各定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家集采藥品、醫(yī)用耗材政策，有效降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保人員發(fā)生超過(guò)診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材以及藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由個(gè)人自付。
??? 第四十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)查實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在“高套點(diǎn)數(shù)”“分解住院”“降低住院標(biāo)準(zhǔn)”“誘導(dǎo)住院”“掛床住院”“體檢住院”“推諉病人”以及將住院醫(yī)療費(fèi)用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨(dú)自費(fèi)結(jié)算等行為及評(píng)審確認(rèn)的其他情形不合理費(fèi)用，按照按照相關(guān)規(guī)定處理。
??? 第四十八條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得分解、轉(zhuǎn)嫁參保人員住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院前24小時(shí)內(nèi)因急診急救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用，納入住院費(fèi)用一并計(jì)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將其納入住院費(fèi)用的，參保人員可憑繳費(fèi)發(fā)票和相關(guān)證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按住院政策規(guī)定報(bào)銷，并扣除該病例的所有分值。
??? 第四十九條?醫(yī)療保障部門應(yīng)建立與DIP付費(fèi)相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度，依托信息化手段，對(duì)DIP付費(fèi)實(shí)施過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)管，并建立線上與線下相結(jié)合、費(fèi)用審核與監(jiān)督管理相聯(lián)動(dòng)的全方位監(jiān)管模式。
??? 第五十條?醫(yī)療保障部門應(yīng)充分利用人工智能和大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控分析，重點(diǎn)對(duì)結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測(cè)。完善基于管理區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人、病種、病案填寫等多維度的審核監(jiān)督指標(biāo)體系，重點(diǎn)分析次均費(fèi)用、總費(fèi)用、就醫(yī)人次和病種變化情況等與DIP付費(fèi)運(yùn)行密切相關(guān)的指標(biāo)。
??? 第五十一條?設(shè)置最高平均非醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)，即結(jié)算期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保患者住院非醫(yī)?！叭?xiàng)目錄”范圍的費(fèi)用占總住院費(fèi)用比值不高于:三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)21%、三級(jí)乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)14%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)5%。高于以上指標(biāo)部分的住院統(tǒng)籌費(fèi)用，在月預(yù)結(jié)算和年度決算時(shí)扣除?？谇弧D幼(包括婦產(chǎn))?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)在同級(jí)別指標(biāo)基礎(chǔ)上，上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。
??? 超出最高非醫(yī)保費(fèi)用占比扣款＝住院總費(fèi)用×（結(jié)算期內(nèi)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)保費(fèi)用占比－結(jié)算期內(nèi)本級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高非醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)）×醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策報(bào)銷比例
??? 以上計(jì)算結(jié)果正值為扣款額，負(fù)值不扣?？劭铑~不超過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保患者住院統(tǒng)籌費(fèi)用的3%。
第七章 附則
??? 第五十二條?因物價(jià)政策調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性調(diào)整等原因，致使醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，年度決算需要?jiǎng)佑脷v年結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金時(shí)，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出具體方案，報(bào)醫(yī)療保障部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。醫(yī)?；馃o(wú)歷年結(jié)余的，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出具體方案，經(jīng)醫(yī)療保障部門審核后向自治區(qū)醫(yī)療保障部門申請(qǐng)調(diào)劑金。
??? 第五十三條?醫(yī)療保障部門可根據(jù)制度運(yùn)行情況，適時(shí)對(duì)DIP付費(fèi)所涉及的相關(guān)指標(biāo)種類及權(quán)重、計(jì)算方法等進(jìn)行調(diào)整。
??? 第五十四條?DIP付費(fèi)的費(fèi)用結(jié)算以出院結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)。年度決算以每年1月1日零時(shí)至當(dāng)年12月31日24時(shí)為一個(gè)周期，月預(yù)結(jié)算以當(dāng)月1日零時(shí)至當(dāng)月最后一日24時(shí)為一個(gè)周期。
??? 第五十五條?本辦法自2025年1月1日起執(zhí)行。已出臺(tái)的醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法規(guī)定執(zhí)行。今后，國(guó)家及自治區(qū)出臺(tái)新規(guī)，從其規(guī)定。
??? 第五十六條?本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。