??? 近年來，楚雄州醫(yī)保局聚焦醫(yī)?；鸨O(jiān)管與醫(yī)療費(fèi)用審核效能提升，實(shí)施“五步走”工作法，大力推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用智能審核工作，成效斐然。這不僅保障了醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?，還顯著提高了醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量與效率。
??? 一、規(guī)范流程，明晰職責(zé)
??? 為保障智能審核工作有條不紊地開展，楚雄州醫(yī)保局明確了審核工作崗位職責(zé)、工作流程與審核時(shí)效。制定了《楚雄州醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷經(jīng)辦規(guī)程》等相關(guān)制度，設(shè)立初審、復(fù)審、終審三級(jí)審核機(jī)制，細(xì)化各崗位責(zé)任，確保審核流程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。同時(shí)，制定嚴(yán)格的業(yè)務(wù)流轉(zhuǎn)與時(shí)效要求，制作了流轉(zhuǎn)卡，保證各類醫(yī)療費(fèi)用審核按時(shí)、高效完成。在實(shí)際操作中，審核人員嚴(yán)格遵循流程，從接收申報(bào)材料到完成各輪審核，環(huán)環(huán)相扣，形成完整的工作閉環(huán)，有效提升了審核的準(zhǔn)確性與效率。
??? 二、嚴(yán)把關(guān)口，守護(hù)基金安全
??? 智能審核工作中，楚雄州醫(yī)保局嚴(yán)格遵循醫(yī)保相關(guān)法規(guī)文件，嚴(yán)守審核關(guān)卡。審核人員運(yùn)用智能審核系統(tǒng)對(duì)推送數(shù)據(jù)逐一篩查，確保每筆過審醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)結(jié)算。審核期間，注重與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通反饋，及時(shí)闡釋政策，促進(jìn)其自覺遵守醫(yī)保規(guī)定。同時(shí)，定期開展現(xiàn)場(chǎng)審核與復(fù)審，深入核查疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，保證審核結(jié)果公正準(zhǔn)確。此外，建立健全違規(guī)處理機(jī)制，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)嚴(yán)肅處理，追回基金。2024年1 - 11月，智能審核系統(tǒng)推送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)6196條，經(jīng)審核確認(rèn)違規(guī)849條，涉及13家機(jī)構(gòu)，拒付違規(guī)基金950314.23元，有力維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?
??? 三、促進(jìn)自律，提升服務(wù)品質(zhì)
??? 在智能審核推進(jìn)過程中，楚雄州醫(yī)保局著力督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立自我管理機(jī)制。審核人員定期交流，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。同時(shí)，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)智能監(jiān)管系統(tǒng)推送數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整。這一系列舉措顯著提升了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)?；鹗褂酶右?guī)范合理。
??? 四、提升能力，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)
??? 為提高智能審核工作水平，楚雄州醫(yī)保局高度重視審核人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織全州審核人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，邀請(qǐng)資深專業(yè)人士授課，助力審核人員掌握最新醫(yī)保政策與審核技巧。此外，鼓勵(lì)人員參與外部培訓(xùn)，拓寬視野。通過這些措施，全州審核工作人員業(yè)務(wù)能力顯著增強(qiáng)，為智能審核工作筑牢人才根基。
??? 五、強(qiáng)化宣傳，營造誠信氛圍
??? 為加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，楚雄州醫(yī)保局采用線上線下結(jié)合的方式，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)普及相關(guān)政策法規(guī)及智能審核的重要性。線上借助官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)發(fā)布政策解讀與工作動(dòng)態(tài)；線下深入機(jī)構(gòu)實(shí)地宣傳講解。同時(shí)，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)智能審核發(fā)現(xiàn)常見違規(guī)問題，開展警示教育，通過剖析典型案例，使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深刻認(rèn)識(shí)違規(guī)危害，營造出“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍，推動(dòng)其依法依規(guī)使用醫(yī)?；?。